Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de evalución y manejo – visitas de oficina establecidas para pacientes ambulatorios

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de evaluación y manejo (E/M) que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:

• Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada para revisión no respaldaba el nivel de cuidado facturado.
  • La documentación presentada para revisión no respaldaba la facturación del servicio como "incidente a" un médico.
  • La documentación presentada no respaldaba los servicios facturados.
  • La documentación carecía de una evaluación integral.
  • La documentación presentada para revisión no respaldaba la fecha de servicio facturada.
  • La documentación presentada respaldaba los elementos clave para un servicio de nivel bajo.
  • La documentación presentada no respaldaba que se habían cumplido los criterios de “incidente a”.
  • La documentación presentada se redujo debido a un cambio en el proveedor que presta el servicio.
  • La documentación no incluía una firma y/o credenciales válidas.
  • La documentación no respaldaba el modificador facturado para respaldar un servicio de E/M identificable por separado.
  • La documentación presentada era un duplicado de un servicio presentado anteriormente por el proveedor.
  • La documentación presentada era ilegible.
  • La documentación no justifica que se haya realizado un servicio de E&M independiente durante un período quirúrgico global.
  • La documentación presentada estaba incompleta o era insuficiente para justificar el servicio facturado.
  • El servicio facturado no está cubierto por Medicare o es un servicio excluido.
  • El pago está incluido en otro servicio recibido en la misma fecha (paquete).
  • Falta de respuesta a la solicitud de documentación. 

Resultados de la ronda

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99215