Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Fármacos y productos biológicos (HCPCS J7318-J7329, J7331-J7332)

A continuación, se enumeran las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel de cada ronda de revisiones de TPE de fármacos y productos biológicos que Revisión Médica ha realizado hasta el momento. Si tiene preguntas de sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas de revisión adicionales cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recientemente identificados.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes para las denegaciones o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica - La documentación presentada no respalda la necesidad médica como figura en los requisitos de cobertura.
  

• Documentación insuficiente - Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  
  • La documentación presentada carecía de método de administración y/o dosis.
    

  • La documentación presentada carecía de tratamiento conservador previo a la inyección y/o diagnóstico.
  • La documentación presentada no respaldaba el servicio facturado.
  • La documentación presentada carecía de planes de tratamiento y objetivos, antes y después de las mediciones.
    

  • La documentación presentada no respaldaba el número de unidades facturadas y se redujo al número de unidades respaldadas.
  • La documentación presentada estaba incompleta y/o era insuficiente; carecía de documentación que demostrara que el paciente intentó y fracasó.
  • La documentación presentada no justifica la necesidad médica, ya que no demuestra que el paciente no haya respondido a la terapia no farmacológica.
  • La documentación presentada no respaldaba el cumplimiento de los criterios del incidente a.
    

  • No hubo respuesta a la solicitud de documentación.
    

Resultados de la ronda