Revisión específica del servicio de la Parte B – fármacos y productos biológicos (J0178 Eylea, J0897 Prolia, J2778 Lucentis, J9217 Lupron (Leuprolide))

El 17 de agosto de 2020, se reanudó la actividad de revisión médica, según las instrucciones de CMS, con la implementación de la revisión de registros médicos específicos del servicio de pospago.

First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Una de las formas en que esto se lleva a cabo es mediante la revisión médica de las reclamaciones. Esto ayuda a garantizar que Medicare pague los servicios cubiertos, codificados correctamente, y médicamente razonables y necesarios. 

Los resultados de alto nivel y los principales motivos de denegación / denegación parcial se enumeran a continuación para las revisiones específicas del servicio de pospago para fármacos y productos biológicos (J0178 Eylea, J0897 Prolia, J2778 Lucentis, J9217 Lupron (Leuprolide)) que ha realizado First Coast. Si tiene preguntas sobre sus resultados individuales, por favor, comuníquese con el revisor de enfermería asignado a su revisión para obtener información adicional. 

Fármacos y productos biológicos (J0178 Eylea, J0897 Prolia, J2778 Lucentis, J9217 Lupron (Leuprolide)) (abril-mayo de 2021) 

Principales razones de denegación total / parcial:

Las razones más comunes para la denegación o denegaciones parciales son las siguientes:

• Nivel de cuidado / codificación incorrecta – La documentación presentada para revisión no respaldaba el número de unidades administradas, por lo tanto, la reclamación se cambió para reflejar las unidades administradas apropiadas respaldadas por la documentación.
• Necesidad médica – La documentación carecía de evidencia para respaldar el servicio como médicamente necesario y razonable. La documentación carecía de evidencia para respaldar los requisitos de la Determinación de Cobertura Local (LCD) de First Coast.
• Documentación insuficiente – La documentación presentada no era suficiente para respaldar los servicios como facturados a Medicare. La revisión médica de First Coast realiza varios intentos para corregir estos tipos de errores antes de la finalización de la revisión.
• Errores de facturación – La documentación fue presentada para la fecha de servicio incorrecta.