| ¿Está el paciente inscrito en Medicare Parte A? |
- Beneficiarios deben tener:
- Medicare Parte A para cubrir las reclamaciones de pacientes hospitalizados.
- Medicare Parte B para cubrir las reclamaciones de pacientes ambulatorios
- El personal de registro/admisión debe verificar los días de derecho y beneficio antes de la presentación de la reclamación:
- Verificar elegibilidad utilizando herramientas de auto servicio:
- Secure Provider Online Tool (SPOT)
- Sistema de transacción de elegibilidad HIPAA (HETS): (en inglés)
- Número limitado de días por periodo de beneficio:
- Comienza cuando el paciente es admitido en un hospital cualificado o SNF como paciente hospitalizado después de la fecha de elegibilidad de Medicare.
- Termina 60 días después de la fecha de alta del hospital cualificado o SNF cuando el paciente:
- Centro gratuito por 60 días
- No hay cuidado especializado por 60 días consecutivos
- No está sujeto al año calendario.
- Los días de beneficios no se pueden transferir de un período de beneficios al siguiente si no se utilizan
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| ¿Tiene el paciente una estadía de hospital cualificada de tres días? |
- Tres días consecutivos en uno o más hospitales:
- Solo el día de ingreso, no el día del alta, cuenta como día de hospitalización.
- El tiempo pasado en observación o en la sala de emergencias antes del ingreso no cuenta
- Aplica exención en ciertas situaciones:
- Emergencia de Salud Pública Oficial
- Inscripción al plan Medicare Advantage
- SNF afiliado con organización de cuidado responsable de Programa de ahorro compartido (SSP) (en inglés), participación (rastreo) en la Organización de Cuidado Responsable (ACO) y Modelos de Centro de Innovación de CMS (en inglés).
- ACO REACH (en inglés)
- Modelo de pagos agrupados para la mejora del cuidado avanzado (BPCI Advanced) (en inglés)
- Transformando el modelo de rendición de cuentas de episodio (TEAM) (en inglés)
- Traslado a un centro de enfermería especializada certificado por Medicare dentro de los 30 días posteriores al alta de QHS.
- Reingreso al centro de enfermería especializada dentro de los 30 días posteriores al alta del centro de enfermería especializada.
- Si se supera el período de 30 días, se necesita un nuevo QHS para acceder al mismo período de enfermedad.
- Si no está cualificado durante 60 días consecutivos, se necesita un nuevo QHS para acceder al nuevo período de beneficios:
- Recibirá un nuevo conjunto de 100 días
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| ¿Tiene el paciente una transferencia de 30 días desde la estadía en hospital cualificada después del alta? |
- Traslado a un SNF certificado por Medicare dentro de los 30 días posteriores al alta del servicio de salud de calidad QHS
- Reingreso al centro de enfermería especializada dentro de los 30 días posteriores al alta del SNF
- Si después de 30 días se requiere un nuevo QHS para acceder al mismo período de enfermedad
- Excepción si se cumplen ambas condiciones:
- La condición del paciente hace que sea médicamente inapropiado comenzar el tratamiento activo en un SNF inmediatamente después del alta.
- Es médicamente predecible, al momento del alta hospitalaria, que el paciente necesitará atención cubierta en un SNF dentro de un período predeterminado (generalmente no más de 30 días), y cumple con esa predicción
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| ¿Tiene el paciente días de beneficios de SNF disponibles? |
- 100 días de hospitalización en un SNF por período de beneficio:
- Días 1-20: Días completos:
- Medicare paga los servicios médicamente necesarios
- Días 21-100: Días de coaseguro:
- El seguro complementario/beneficiario paga la tarifa diaria.
- Medicare paga el resto
- Días 101 y más allá: Beneficios agotados:
- No se realizó ningún pago de Medicare
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| ¿Está el paciente siendo transferido a un SNF certificado por Medicare? |
- Un centro de enfermería especializada significa una institución (o una parte distinta de una institución) que se dedica principalmente a brindar atención a los residentes:
- Cuidado de enfermería especializada y servicios relacionados para residentes que requieren atención médica o de enfermería.
- Servicios de rehabilitación para personas lesionadas, discapacitadas o enfermas.
- No se destina principalmente al cuidado y el tratamiento de enfermedades mentales.
- El centro de enfermería especializada debe cumplir con los requisitos descritos en laLey de seguro social 1819 (en inglés)
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| ¿Requerirá el paciente cuidado de enfermería especializada siete días a la semana o servicios de terapia especializada al menos cinco días a la semana para una condición que cualifica? |
Cuidado en un SNF está cubierto si se cumple con todos los siguientes factores:
- El paciente requiere servicios de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada:
- Los servicios deben ser realizados por o bajo la supervisión de personal profesional o técnico.
- Son ordenados por un médico.
- Se prestan para una afección por la cual el paciente recibió servicios de hospitalización o para una condición que surgió mientras recibía cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF) por una afección por la cual recibió servicios de hospitalización.
- Paciente requiere servicios especializados a diario:
- Servicios especializados a diario solo pueden ser provistos como paciente hospitalizado
- Los servicios prestados son razonables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente.
- Los servicios deben ser razonables en términos de duración y cantidad
Si no se cumple alguno de estos factores, una estadía en un SNF, aunque pueda incluir la prestación de algunos servicios especializados, no está cubierta.
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| ¿Existe alguna orden de un médico o de un profesional de la salud? |
- Evaluación médica de admisión con órdenes que especifiquen la necesidad de cuidado diario en un SNF
- Debe incluir firma y fecha
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