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Cobertura, requisitos de documentación y errores comunes en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF)

Nuestra colaboración con CMS sigue enfocándose en reducir la tasa de error en pagos de reclamaciones identificadas por el programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT). Los requisitos de cobertura para los IRF continúan siendo una de las principales fuentes de error debido a pagos indebidos derivados de documentación en los historiales médicos que no justifica que la atención prestada en el IRF fuera razonable y necesaria conforme a los requisitos de Medicare.

Requisitos de cobertura de IRF

Un IRF es un hospital, o parte de un hospital, que ofrece un programa de rehabilitación intensiva a pacientes hospitalizados y proporciona atención de enfermería especializada a estos pacientes las 24 horas del día, bajo la supervisión de un médico y de un(a) enfermer(a) profesional registrado(a).

Una distinción primordial entre un IRF y otros entornos de rehabilitación es la intensidad de los servicios de terapia de rehabilitación provistos en un IRF. Por esta razón, el historial clínico del paciente debe documentar una expectativa razonable de que, al momento del ingreso, el paciente requería los servicios intensivos que se ofrecen exclusivamente en los IRFs.

Un IRF provee servicios de rehabilitacuón intensivos utilizando un un enfoque de equipo interdisciplinario en un entorno hospitalario. 

Esperar que el paciente se beneficie es una expectativa razonable de una rehabilitación intensiva en un entorno de hospitalización y de un enfoque de equipo interdisciplinario para la prestación del cuidado de rehabilitación. 

El ingreso a un IRF es adecuado para pacientes con necesidades complejas de enfermería, manejo médico y necesidades de rehabilitación.

Criterios de cobertura de Medicare para servicios de IRF

Para que el cuidado en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF) se considere razonable y necesario, la documentación en el historial clínico del paciente debe demostrar una expectativa razonable de que se cumpla con los siguientes criterios:

  • Requiere una intervención activa y continua o múltiples disciplinas terapéuticas: fisioterapia (PT), terapia ocupacional (OT), patología del habla y el lenguaje (SLP) o prótesis / órtesis, con al menos una de ellas siendo PT u OT.
  • Requiere un programa intensivo de terapia de rehabilitación. El estándar de cuidado generalmente aceptado es la terapia individualizada, que generalmente consiste en tres horas al día, cinco días a la semana. En ciertos casos bien documentados, esta rehabilitación intensiva podría consistir en al menos 15 horas de terapia dentro de un período de siete días consecutivos, comenzando con la fecha de ingreso al IRF.
  • Desde el 1 de octubre de 2026, todos los tratamientos y/o evaluaciones de terapia ordenados al momento del ingreso deben iniciarse a más tardar 36 horas después de la medianoche del día de ingreso en el IRF. El inicio de una sola de las disciplinas de terapia prescritas no cumple con este requisito. La terapia grupal es aceptable, pero no puede constituir la mayor parte de la terapia. La justificación del uso de terapias grupales debe documentarse en el historial clínico. 
  • Se espera razonablemente que participe activamente en el programa de terapia intensiva y se beneficie significativamente del mismo. El estado y la situación funcional del paciente son de tal manera que se espera razonablemente una mejoría cuantificable, que se espera que ocurra en un plazo determinado de tiempo y como resultado del programa de terapia de rehabilitación intensiva, la cual será de valor práctico para mejorar la capacidad funcional del paciente o su adaptación a las deficiencias.
  • Requiere supervisión médica por parte de un médico rehabilitador u otro médico tratante con licencia que cuente con formación especializada y experiencia en rehabilitación. Deben realizarse visitas presenciales al menos tres días a la semana, comenzando con la primera semana y a lo largo de toda la estadía del paciente en el IRF. Aviso: Comenzando en la segunda semana de ingreso al IRF, un profesional de la salud puede llevar a cabo una de las tres visitas presenciales requeridas por semana. 
  • Requiere un enfoque de equipo interdisciplinario intensivo y coordinado para fomentar una comunicación frecuente, estructurada y documentada entre disciplinas para establecer, priorizar y lograr los objetivos de tratamiento.

Requisitos de documentación del IRF

La determinación de si el ingreso en un IRF es razonable y necesario debe basarse en una evaluación de las necesidades de cuidado de cada individuo, documentadas en los expedientes médicos. 

la documentación en el expediente médico del paciente debe justificar la estadía en el IRF. Debe demostrar que el paciente está presentando mejoras funcionales que son continuas, sostenibles y de valor práctico, en comparación con el estado del paciente al iniciar el tratamiento.

El expediente médico del paciente debe contener la siguiente documentación:

Órdenes de ingreso

  • Deben ser generadas por un médico licenciado en rehabilitación al momento del ingreso.
  • Las órdenes de ingreso generalmente deben ser retenidas en el expediente médico del paciente en el IRF.

Evaluación previa al ingreso (PAS)

  • Debe ser completada dentro de 48 horas antes del ingreso. 
  • La documentación de PAS debe justificar que el paciente requiere, se va a beneficiar, y puede participar activamente en terapia de rehabilitación intensiva.
  • La PAS puede ser ejecutada por un médico licenciado o certificado, pero el médico de rehabilitación debe firmar y fechar la evaluación antes que el paciente sea ingresado.
  • Elementos requeridos incluyen:
    • Nivel de funcionamiento previo (antes del evento o la condición que dio lugar a la necesidad del paciente de recibir terapia de rehabilitación intensiva)
    • Nivel de mejoría esperado
    • Duración de tiempo prevista necesaria para alcanzar ese nivel de mejoría (por ej., duración estimada de la estadía)
    • Evaluación del riesgo del paciente por complicaciones clínicas
    • Condiciones / comorbilidades que causaron la necesidad de rehabilitación
    • Tratamientos necesarios (por ej., terapia física, terapia ocupacional, patología del lenguaje y del habla, o prótesis / órtesis), y
    • Destino previsto luego del alta
  • El médico de rehabilitación también debe revisar y documentar la concurrencia con la evaluación previa al ingreso antes de que el paciente sea admitido al IRF.

Plan de cuidado general individualizado (IPOC)

  • Debe ser completado dentro de cuatro días del ingreso al IRF. 
  • El IPOC debe generalmente detallar el pronóstico médico del paciente y las intervenciones previstas, los resultados funcionales y el destino al alta luego de la estadía en el IRF.
  • El médico de rehabilitación es responsable de elaborar el plan de cuidado integral con las aportaciones del equipo interdisciplinario. 
  • El IPOC documenta lo siguiente:
    • Intensidad prevista (es decir, número de horas al día)
    • Frecuencia (es decir, número de días a la semana)
    • Duración (es decir, el número total de días durante la estadía en el IRF) de terapias físicas, ocupacionales, del habla y el lenguaje, y de prótesis / ortesis requeridas por el paciente durante la estadía en el IRF

Requisitos de reuniones del equipo interdisciplinario (IDT)

  • La primera reunión del equipo interdisciplinario debe tener lugar en o antes del cuarto día de la fecha de ingreso del paciente al IRF (42 CFR § 412.622(a)(5)).
    • El día uno es el día del ingreso.
    • La reunión inicial del IDT debe apoyar cuidado coordenado temprano en la estadía del paciente.
    • La reunión inicial del IDT y el plan de cuidado general individualizado son requisitos separados que, además de apoyar un cuidado coordenado, deben completarse para el cuarto día.
      • La documentación de la reunión inicial del IDT debe estar separada de la documentación del plan de cuidado en el historial clínico.
    • Si el cuarto día cae en fin de semana o día festivo, los IRFs deben planificar los flujos de trabajo para que la reunión inicial del IDT se lleve a cabo antes del cuarto día.
    • La documentación inicial de la reunión del IDT debe reflejar que en la reunión se discutió lo siguiente: 
      • Implementación de los servicios terapéuticos adecuados identificados en el PAS y ordenados al momento del ingreso. 
      • Establecimiento o revisión de las metas de rehabilitación establecidas por el paciente.
      • Cualquier problema que pudiera impedir dichos objetivos.
  • Tras la reunión inicial del IDT, la fecha de dicha reunión determina el calendario de las reuniones restantes del IDT para el paciente.
    • La conformidad del médico que rehabilita debe documentarse y retenerse en el historial clínico junto con los hallazgos de la reunión del IDT.
    • Las reuniones restantes del IDT deben llevarse a cabo al menos una vez por semana tras la fecha de la reunión anterior del equipo (42 CFR § 412.622(a)(5)(iii)).
    • Para fines de 42 CFR § 412.622, una “semana” significa un periodo de siete días consecutivos de calendario. 
  • Debe incluir al médico que rehabilita, a una enfermera registrada con formación especializada en rehabilitación, a un trabajador social o manejador de casos (o ambos) y a un terapeuta con licencia o certificación de cada disciplina envuelta en el tratamiento del paciente. 
  • Debe estar dirigido por un médico que rehabilita, ya sea presencial o remoto, quien documente su conformidad con todas las decisiones tomadas en cada reunión.
    • Los demás miembros requeridos del equipo deben asistir en persona.
    • El requisito actual no permite que los asistentes médicos dirijan las reuniones del IDT.
  • La reunión del IDT se debe enfocar en:
    • Evaluar el progreso del individuo hacia la meta de rehabilitación.
    • Considerar posibles resoluciones a cualquier problema que pudiera impedir el avance hacia las metas
    • Reevaluar la validez de los objetivos de rehabilitación establecidos previamente
    • Monitorear y revisar el plan de tratamiento, según sea necesario

Requisitos de documentación de necesidad médica

  • Evaluación de terapia/notas especializadas.
  • La documentación puede incluir el historial clínico y el examen físico, el plan de cuidado individualizado, las notas especializadas, las notas del equipo interdisciplinario, las órdenes de ingreso, etc.
  • La documentación debe respaldar la necesidad del paciente de recibir una intervención terapéutica activa y continua que abarque múltiples disciplinas de terapia (fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje o terapia de prótesis / ortesis), una de las cuales debe ser fisioterapia o terapia ocupacional.
  • La documentación que respalda al paciente requiere un programa de terapia intensiva (según los estándares de la industria, generalmente al menos tres horas de terapia por día, al menos cinco días por semana).
  • La documentación debe demostrar que todos los tratamientos y/o evaluaciones de terapia ordenados al momento del ingreso deben iniciarse a más tardar 36 horas después de la medianoche del día del ingreso al IRF (42 CFR § 412.622(a)(3)(ii)). 
    • Iniciar una sola terapia no cumple con el requisito.
    • Por lo general, se considera que las evaluaciones terapéuticas marcan el inicio de los servicios de terapia requeridos y pueden contar para cumplir con el requisito de 36 horas. 
    • El cumplimiento se determina a través de la revisión de la documentación del historial clínico del IRF.
    • El requisito de las 36 horas se aplica únicamente a los tratamientos y/o evaluaciones de terapia ordenados al momento del ingreso; lo cual puede ocurrir cuando un médico que rehabilita ratifica la PAS u ordena terapias adicionales al momento del ingreso. 
    • Las terapias ordenadas tras la aprobación inicial del médico que rehabilita con la PAS y las órdenes de ingreso no están sujetas al requisito de 36 horas. Las terapias / evaluaciones ordenadas después de las órdenes de ingreso iniciales deben comenzar lo antes posible para garantizar un cuidado de alta calidad.
    • El expediente médico debe mostrar claramente:
      • La fecha y hora de ingreso del paciente.
      • Qué tratamientos terapéuticos y/o evaluaciones se ordenaron al momento del ingreso.
      • La fecha y hora en que comenzó cada tratamiento terapéutico y/o evaluación requerida.
  • La documentación debe demostrar que cabe esperar razonablemente que el paciente participe activamente en un programa de terapia de rehabilitación intensiva y se beneficie significativamente de él.
  • Documentación que respalde el requisito de supervisión médica, lo que significa que el médico de rehabilitación ha realizado la(s) visita(s) inicial(es) presencial(es) que se requieren al menos tres días por semana durante toda la estadía del paciente en el IRF. (Comenzando en la segunda semana, un profesional de la salud que el IRF determine que tiene capacitación especializada puede realizar una de las tres visitas presenciales requeridas).

Instrumento de evaluación del paciente en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF-PAI) 

  • Debe corresponder con toda la información en el historial clínico del paciente.
  • De conformidad con los requisitos, los formularios del instrumento de evaluación del paciente de IRF (IRF-PAI) deben incluirse generalmente en el expediente médico del paciente en el IRF (ya sea en formato electrónico o en papel).
  • Se puede encontrar un formulario e instrucciones actualizados en la página de IRF-PAI (en inglés) del sitio web de CMS. 

Aviso: El requisito de documentación de evaluación médica posterior al ingreso (PAPE), exigido anteriormente, se eliminó en el reglamento final del PPS para IRF del FY 2021 (85 FR 48424). Sin embargo, el historial el físico siguen siendo obligatorios bajo las Condiciones de Participación.

Errores comunes de IRF

Lo siguiente son errores comunes de IRF que han sido identificados:

  • Errores de necesidad médica:
    • El beneficiario no tenía necesidad de múltiples disciplinas terapéuticas
    • Los expedientes médicos no respaldaban el hecho de que el beneficiario tenía necesidad de una terapia de rehabilitación intensiva tras el alta hospitalaria..
    • Al momento del ingreso, el beneficiario requería asistencia mínima en la mayoría de las áreas.
    • No se esperaba que el beneficiario participara adecuadamente debido a déficits cognitivos.
    • La evaluación de preadmisión (PAS) que apoyaba el estado funcional del beneficiario al momento del ingreso requería asistencia mínima a moderada.
    • El beneficiario estaba demasiado enfermo para participar plenamente en un programa de rehabilitación intensiva (neumonía y arritmia recurrente).
  • Errores por documentación inssuficiente:
    • Ausencia del plan de cuidado individualizado (POC) y de las notas / registros de las reuniones del equipo interdisciplinario.
    • El PAS resultó inadecuado debido a que la firma del médico era ilegible y el registro de firmas para identificar dicha firma ilegible en el PAS también era ilegible.
    • Faltan notas de tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional con registro de minutas y notas / registros de reuniones interdisciplinarias.
    • Notas de la reunión del equipo interdisciplinario insuficientes:
      • Falta reconocimiento de los participantes en la asistencia.
  • Falta la firma del médico que confirma su conformidad con las notas de la reunión del equipo.
  • Faltan las notas de manejo de casos o del trabajador social para el ingreso en el IRF.

 

Referencias (en inglés)