Suscríbete a eNews Contacta con nosotras

Directrices de reembolso para códigos de procedimientos radiofarmacéuticos – Evite rechazo de reclamaciones (Comenzando el 1 de enero de 2023)

Creamos este artículo para educar sobre la facturación de ciertos códigos con precios de contratistas, incluyendo radiofarmacéuticos. 

Trasfondo

First Coast reembolsa los códigos de procedimientos radiofarmacéuticos de acuerdo con el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 17, Medicamentos y productos biológicos. Los radiofarmacéuticos se pagan al 92% (Florida) y al 95% (Puerto Rico/Islas Vírgenes de EE.UU.) del precio mayorista promedio más actual (AWP). 

Los radiofarmacéuticos se pagan de acuerdo con el costo de la factura para el paciente y el servicio cuando no se puede calcular una asignación. No se requiere la factura real para el pago de un agente radiofarmacéutico; sin embargo, debe ingresar proactivamente la información de la factura en su reclamación entrante. First Coast rechazará cualquier reclamación sin el monto de la factura o la información sobre el costo asociado con los códigos para su corrección. 

Los códigos de procedimientos radiofarmacéuticos A4641, A9598, A9698, A9699 y A9700 son códigos No clasificados de otro modo (NOC). Al facturar uno de estos códigos de procedimiento en una reclamación, el proveedor debe informar el nombre del producto, la dosis y la cantidad de la factura por el servicio a pagar. Creamos este artículo para educar sobre la facturación de ciertos códigos con precios de contratistas, incluyendo radiofarmacéuticos. 

Creamos este artículo para educar sobre la facturación de ciertos códigos con precios de contratistas, incluyendo radiofarmacéuticos. 

Trasfondo

First Coast reembolsa los códigos de procedimientos radiofarmacéuticos de acuerdo con el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 17, Medicamentos y productos biológicos. Los radiofarmacéuticos se pagan al 92% (Florida) y al 95% (Puerto Rico/Islas Vírgenes de EE.UU.) del precio mayorista promedio más actual (AWP). 

Los radiofarmacéuticos se pagan de acuerdo con el costo de la factura para el paciente y el servicio cuando no se puede calcular una asignación. No se requiere la factura real para el pago de un agente radiofarmacéutico; sin embargo, debe ingresar proactivamente la información de la factura en su reclamación entrante. First Coast rechazará cualquier reclamación sin el monto de la factura o la información sobre el costo asociado con los códigos para su corrección. 

Los códigos de procedimientos radiofarmacéuticos A4641, A9598, A9698, A9699 y A9700 son códigos No clasificados de otro modo (NOC). Al facturar uno de estos códigos de procedimiento en una reclamación, el proveedor debe informar el nombre del producto, la dosis y la cantidad de la factura por el servicio a pagar. Haga clic aquí para acceder a los códigos HCPCS incluidos en esta iniciativa para reclamaciones con fechas de servicio en y después del 1 de enero de 2023.

First Coast llevará a cabo auditorías aleatorias para validar la información proporcionada en la reclamación. Si su reclamación es auditada, recibirá una ADR por la factura real. 

Aviso: Las indicaciones de la etiqueta de la Food and Drug Administration (FDA) deben ser utilizadas para determinar criterios razonables y necesarios para TODOS los radiofarmacéuticos no-FDG y/o radiofarmacéuticos no abordados por una NCD o LCD.

Directrices de codificación

Recordatorio: Refiérase a las descripciones de códigos de radiofarmacéuticos en el libro relevante al HCPCS.

La mayoría de los descriptores de códigos de agentes radiofarmacéuticos incluyen "por dosis de estudio" e incluyen un rango de milicurios. Estos agentes radiofarmacéuticos deben facturarse como una unidad de servicio por estudio. 

Ejemplo 1

Código HCPCS A9503 se define como Tecnecio Tc-99m, medronato, diagnóstico, por dosis de estudio, hasta 30 milicurios.

Si el proveedor administra de uno a 30 milicurios de este agente radiofarmacéutico para un estudio, el código A9503 debe facturarse como una unidad de servicio.

Algunos descriptores de códigos de radiofarmacéuticos se enumeran por milicurio (mCi) o 1 mCi. Estos agentes deben facturarse por milicurio. El número de servicios enumerados en el campo de la unidad en la reclamación debe ser el número de mCis administrados al paciente.

Ejemplo 2

Código HCPCS A9512 se define como pertecnetato de tecnecio Tc-99m, diagnóstico, por mCi. 

Si el proveedor administra cinco mCi de este agente radiofarmacéutico para un estudio, la cantidad de unidades se indicará como cinco en la reclamación.

Aviso: No es apropiado facturar por milicurio para los códigos HCPCS con "por dosis de estudio" en el descriptor del código HCPCS.

Ejemplo 3

Código HCPCS A9595 se define como Piflufolastat f-18, diagnóstico, 1 mCi.

Si el proveedor administra nueve mCi de este agente radiofarmacéutico para un estudio, la cantidad de unidades se indicará como nueve en la reclamación.

Aviso: Los códigos radiofarmacéuticos NOC (por ej., A4641, A9598, A9699) deben facturarse con una unidad de servicio. La reclamación debe incluir el nombre, la dosis total y la cantidad de la factura del agente radiofarmacéutico en el punto 19 del formulario CMS-1500, o el equivalente electrónico.

Los códigos PET de radiofarmacéuticos/trazadores A9598 deben informarse solo cuando no haya un código de trazador PET específico disponible. Específicamente, hay dos circunstancias que justificarían el uso de A9598 de la siguiente manera:

  1. Después de la aprobación de un nuevo producto por parte de la FDA, O
  2. Después que CMS aprueba la cobertura de una indicación nueva de PET

Se debe informar un código PET CPT adecuado en la misma reclamación que el código del radiofarmacéutico/trazador PET, junto con los modificadores apropiados (p. ej., PI, PS o Q0, según corresponda).). 

Cómo informar cantidades de facturas

Debe ingresar proactivamente la información de la factura en su reclamación entrante.

  • Obtenga el costo total de la factura por el paciente y el servicio. Debe informar el monto de la factura que es aplicable para el paciente y el servicio en la reclamación; no está enviando el monto minorista o la cantidad que cobra por el servicio.
  • Ingrese la cantidad de la factura en el bloque 19 del formulario de reclamación en papel CMS-1500 o su equivalente electrónico de Loop 2400 Segmento NTE02 en el siguiente formato (incluyendo centavos):
    • INV. $00.00

Ejemplo de reclamación

Imagen del bloque 19 mostrando el texto dentro del bloque como INV. $00.00

First Coast rechazará cualquier reclamación sin devolverle la cantidad de la factura o la información sobre el costo asociado con los códigos para que los corrija. La evaluación de códigos para esta lista es un proceso continuo. Asegúrese de revisar con frecuencia y suscríbase a nuestros eNews.

Para información más detallada relacionada a facturación de códigos NOC, por favor revise nuestro Uso apropiado de los códigos NOC cuando se facturan medicamentos y productos biológicos.

Aviso: Los códigos listados en este artículo son no-inclusivos y las directrices delineadas en este artículo aplican a todos los códigos radiofarmacéuticos.

 

Referencias (en inglés)