Proceso para suplir el importe de la factura en ciertos códigos del HCPCS - Evite rechazo de reclamaciones
Para reducir la carga de los proveedores, ciertos códigos HCPCS con precios de contratistas ya no requieren una factura en papel.
Cuando la información de la factura se ingresa en el campo narrativo de una reclamación para cualquiera de los códigos HCPCS enumerados a continuación, no es necesario proporcionar la factura en papel real para estos servicios.
La información narrativa requerida incluye:
- Cantidad en dólares de la factura y cantidad del medicamento o producto biológico.
- Nombre del medicamento o producto biológico administrado.
La dosis del medicamento o el tamaño del producto biológico administrado.
- La ruta de administración si aplica.
Las reclamaciones que no contengan información acerca de la factura o costo asociado con los códigos será rechazada como no procesable.
Las reclamaciones o partidas de reclamación de medicamentos y productos biológicos pueden rechazarse cuando la documentación presentada no incluya tanto el nombre específico del medicamento como la dosis real administrada al beneficiario. La sola presentación del nombre y la concentración del medicamento, sin identificar la dosis administrada, es insuficiente para fundamentar la determinación precisa de precios y pagos. Para un cálculo preciso de la asignación, es necesario documentar claramente el total de unidades administradas, expresadas en miligramos, microgramos, mililitros, unidades internacionales u otras medidas de dosificación aplicables, según corresponda al medicamento facturado. Si no se proporciona esta información, el contratista no puede determinar la cantidad correcta a pagar utilizando las metodologías de fijación de precios establecidas. Las reclamaciones que no incluyan información completa sobre la dosis pueden ser denegadas o rechazadas hasta que se presente la documentación suficiente para fundamentar el cálculo de la asignación aplicable.
Cómo informar el importe de la factura
Debe ingresar proactivamente la información de la factura en su reclamación entrante.
- Obtenga el costo total de la factura por el paciente y el servicio. Debe informar el monto de la factura que es aplicable para el paciente y el servicio en la reclamación; no está enviando el monto minorista o la cantidad que cobra por el servicio.
- Ingrese la cantidad de la factura en el bloque 19 del formulario de reclamación en papel CMS-1500 o su equivalente electrónico de Loop 2400 Segmento NTE02 en el siguiente formato (incluyendo centavos):
- INV. $00.00 nombre del producto o descripción y tamaño, cantidad por factura
Ejemplo de reclamación
- El proveedor administró 6 centímetros cuadrados del producto biológico representado por el código Q4176 (Neopatch, o therion, por centímetro cuadrado), por lo que el código de procedimiento Q4176 se facturó con una cantidad de "6".
- La factura mostraba $1140,00 por la membrana Neopatch de 2 cm x 3 cm:
Cuando se fijen precios de medicamentos y productos biológicos según la metodología de facturación, el costo del proveedor presentado debe reflejar el costo real de adquisición del proveedor. Esto incluye la contabilización de descuentos, reembolsos, reducciones por pronto pago, contracargos, créditos u otras concesiones de precios recibidas de fabricantes, distribuidores u organizaciones de compras en grupo. La determinación del precio de la factura se basará en el nuevo costo de adquisición después de todas las reducciones aplicables, no en el precio bruto o de lista.
La evaluación de códigos para esta lista es un proceso continuo. Asegúrese de revisar con frecuencia y suscríbase a nuestros eNews.
Códigos de dispositivos de ASC
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Códigos de productos de sangre
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Códigos de fármacos
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- Para más información relacionada a facturación de códigos NOC (por ej., J7999), por favor revise nuestro artículo Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera cuando se facturan fármacos y productos biológicos.
Códigos de vacunas
90635, 91323, Q2039
Código de material de contraste de baja osmolaridad
Q9951
Código de material de contraste de alta osmolaridad
Q9959, Q9964
Códigos de radiofarmacéuticos
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Códigos de sustitutos de la piel
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Otros códigos del HCPCS
A4220, A9292, A9293, G0555, Q3001, V2785, V2790
A4648 (vigente el 19 de noviembre de 2025)
Códigos de suministro
Cuando se realizan incidentes al servicio de un médico
A4351, A5112