Precios para contratista local

Las asignaciones de First Coast para medicamentos no clasificados de otra manera (NOC) a los que CMS no ha puesto precio generalmente se pagan utilizando el 106% o el 103% del precio promedio al por mayor (WAC), según el año. Si no hay un WAC publicado, pagaríamos según la factura. El único NOC al que CMS no ha fijado un precio que pagamos fuera de este criterio en este momento es Intravitreal Avastin.

1. Al recibir una solicitud de documentación adicional (ADR) para un código de medicamento facturado en una reclamación que está solicitando una factura para pago, ¿qué debemos presentar?

   Debe presentar la facture recibida de la farmacia o el fabricante mostrando el costo del medicamento. 

2. Le envié la factura a First Coast. ¿Por qué fue denegada la línea de reclamación de medicamento?

   Las principales razones por las que las líneas de reclamación de medicamento pueden ser denegadas son:

   1. El proveedor envía solamente la nota del consultorio o registro médico y no envía la factura real del medicamento mostrando el costo. Si bien los registros médicos ayudan al personal clínico de First Coast a verificar la necesidad médica para el medicamento administrado, no brinda la información necesaria del costo del medicamento para que el personal clínico de First Coast determine el pago.
   2. El proveedor envía a la oficina la factura. Esto solamente le muestra al personal clínico de First Coast que los cargos del consultorio del proveedor son por el medicamento. No muestra el costo real que el proveedor pagó por el medicamento de la farmacia / suplidor.
   3. El proveedor envía solo la hoja de empaque del medicamento. En la mayoría de los casos, la hoja de empaque enumera solo los medicamentos empaquetados en ese envío y la cantidad enviada, y no muestra el costo real de cada medicamento. Usted debe enviar la factura mostrando el costo real del medicamento para que el personal clínico de First Coast determine el pago.
   4. El proveedor envía una factura con el precio del medicamento, pero el medicamento en cuestión no está en la factura. Debe enviar la factura del medicamento que figura en la ADR para que el personal clínico de First Coast determine el pago.

3. ¿Qué información debe estar en el encasillado 19 del formulario de reclamación 1500 o equivalente electrónico al presentar una reclamación por un medicamento nuevo? (aplica solo para la Parte B)

   Cuando presente una reclamación por un nuevo medicamento, reporte el nombre del medicamento y la dosis administrada en el encasillado 19 del formulario de reclamación 1500 o equivalente electrónico, Loop 2400 Segmento NTE02. 

4. ¿Dónde puedo encontrar si un código tiene pago de Medicare?

   La forma más fácil de buscar un código y determinar pago por es visitando la página de tarifas fijas en nuestro sitio web. También puede buscar por tarifas de especialidad en nuestra página de tarifas fijas, la cual incluye información sobre otros servicios, tales como ambulancia, laboratorio clínico, etc. Si no puede encontrar una tarifa o información relacionada a la cobertura de un servicio o código de procedimiento, comuníquese con servicio al cliente al 866-454-9007.

5. ¿Con qué frecuencia se reconsideran las tarifas fijas de los contratistas? 

   Evaluamos las tarifas fijas de los contratistas anualmente o con mayor frecuencia cuando se recibe información acerca del costo revisado (costo de adquisición al por mayor, precio promedio al por mayor, etc.).

Vea el artículo de cobertura local A59576, Facturación y codificación: Fármacos y productos biológicos aprobados; Incluye agentes quimioterapéuticos contra el cáncer (A59576) (en inglés) para obtener orientación adicional.

Recursos adicionales