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La toma de decisiones médicas y el impacto del manejo de los medicamentos recetados

La toma de decisiones médicas (MDM) es uno de los componentes clave utilizado para determinar el nivel del servicio para la codificación de evaluación y manejo (E/M). Desde 2021, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y CMS han hecho énfasis en la MDM (o el tiempo, cuando corresponda) como el factor principal para seleccionar los niveles de E/M.

La MDM se compone de 3 elementos distintos, y el nivel general se determina al cumplir o superar dos de los tres elementos:

Elemento Lo que significa
1. Número y complejidad de los problemas abordados El número y la gravedad de las afecciones evaluadas durante el encuentro
2. Cantidad y/o complejidad de los datos revisados y analizados Incluye pruebas de laboratorio, obtención de imágenes, registros externos y discusiones con otros proveedores
3. Riesgo de complicaciones y/o morbilidad o mortalidad del manejo del paciente Se basa en las decisiones médicas como el inicio de medicamentos, la solicitud de procedimientos o el manejo de comorbilidades

 

Existen cuatro niveles reconocidos de MDM:

  • Sencillo
  • Bajo
  • Moderado
  • Alto

Cada nivel refleja una complejidad creciente en el pensamiento médico y en el riesgo para el paciente.

Manejo de medicamentos recetados

El manejo de medicamentos recetados se aplica al elemento de Riesgo de la MDM y puede respaldar un nivel de riesgo moderado cuando el proveedor demuestra un manejo activo de la terapia con medicamentos recetados de un paciente. El manejo de los medicamentos recetados por sí solo no establece el nivel final de MDM. La documentación también debe respaldar los problemas pertinentes y/o los elementos de datos necesarios para determinar el nivel general de MDM.

Entre los ejemplos de manejo de medicamentos recetados se pueden incluir:

  • Iniciar un tratamiento con medicamentos recetados.
  • Continuar una receta existente tras evaluar la condición del paciente. 
  • Ajustar la dosis, la frecuencia, o la duración del medicamento. 
  • Suspender un medicamento debido a preocupaciones clínicas, efectos secundarios u objetivos del tratamiento. 
  • Proporcionar o manejar muestras de medicamentos. 
  • Considerar un medicamento recetado, pero decidir no usarlo debido a factores específicos al paciente, posibles interacciones farmacológicas, contraindicaciones, o debido a la preferencia del paciente. 

Para optar al crédito bajo la MDM, la documentación debe identificar claramente:

  • El medicamento en cuestión. Se deben especificar el nombre del fármaco y la dosis.
  • La decisión médica del proveedor (p. ej., "continuar", "aumentar", "suspender").
  • El motivo de la decisión.
  • La relación de la decisión con el estado actual del paciente y su plan de tratamiento.

Consideraciones importantes

El manejo de medicamentos recetados no requiere:

  • Una receta nueva.
  • Un cambio en la dosis del medicamento.
  • La suspensión del medicamento.

La evaluación y el manejo de la terapia con medicamentos recetados por parte del proveedor pueden respaldar el manejo de dichos medicamentos cuando se documentan adecuadamente.

Una consulta documentada únicamente como una renovación de receta, sin documentación de un problema abordado o manejado, puede que no respalde el manejo de medicamentos recetados para fines de MDM.

Los medicamentos de venta libre (OTC) no cualifican como manejo de medicamentos recetados. Sin embargo, puede que la documentación que demuestre el manejo de medicamentos recetados en conjunto con un medicamento OTC respalde el manejo de medicamentos recetados cuando sea clínicamente adecuado. 

Terapia farmacológica que requiere una monitorización intensiva de la toxicidad

Ciertos medicamentos pueden clasificarse en la categoría de alto riesgo bajo el elemento de Riesgo cuando requieren una monitorización intensiva de la toxicidad. Dicha monitorización se lleva a cabo para evaluar los posibles efectos adversos del medicamento, y no principalmente para evaluar su eficacia terapéutica.

La terapia farmacológica que requiere una monitorización intensiva de la toxicidad incluye:

  • Un agente terapéutico con posibilidad de causar una morbilidad grave o la muerte.
  • Una monitorización que constituye una práctica aceptada para el medicamento.
  • Una monitorización realizada mediante pruebas de laboratorio, pruebas fisiológicas o estudios de imagen.
  • Una monitorización a largo plazo que, por lo general, se lleva a cabo al menos trimestralmente.
  • Una monitorización que influye directamente en las decisiones sobre el manejo del paciente. 

La monitorización basada únicamente en el historial o la evaluación física, no se considera monitorización intensiva de la toxicidad. 

Ejemplos que pueden respaldarla

Entre los ejemplos se incluyen:

  • Monitorización de citopenia durante el tratamiento con agentes antineoplásicos.
  • Monitorización intensiva de alteraciones electrolíticas o de la función renal en pacientes sometidos a diuresis activa.
  • Otras formas de monitorización específicas del fármaco realizadas para identificar efectos adversos potencialmente graves. 

Ejemplos que habitualmente no la respaldan

Entre los ejemplos que no se consideran monitorización intensiva de toxicidad se incluyen:

  • Monitorización rutinaria de la glucosa durante el tratamiento con insulina, cuando dicha monitorización se realiza principalmente para evaluar la eficacia terapéutica.
  • Monitorización anual de laboratorio en pacientes estables que reciben medicamentos de mantenimiento.
  • Monitorización realizada únicamente mediante el historial o la exploración física del paciente. 

Recordatorios sobre la documentación de elementos de datos

Debido a que el manejo de medicamentos recetados únicamente respalda el elemento de Riesgo de MLN, los proveedores deben asegurarse que la documentación también respalda los problemas y/o elementos de datos apropiados necesarios para establecer el nivel general de MDM. 

Notas externas

La revisión de las notas de parte del mismo médico o de parte de médicos de la misma especialidad dentro de la misma práctica grupal no cualifica como revisión de notas externas. Las notas externas son, por lo general, registros provenientes de otro médico, profesional de la salud cualificado, centro u organización de atención médica.

Pruebas solicitadas y revisadas

La solicitud y la revisión de la misma prueba cuenta como un solo elemento de datos. Las pruebas solicitadas durante una consulta se presumen que son analizadas cuando los resultados estén disponibles.

Interpretación independiente

La interpretación independiente puede contarse cuando el proveedor interpreta personalmente una prueba, imagen, trazado o muestra y la interpretación profesional no se informa por separado. La documentación debe respaldar claramente la interpretación personal del proveedor y cómo se utilizó en el manejo del paciente.

Informante independiente

Un informante independiente puede contribuir al elemento de datos cuando se obtiene información adicional sobre el historial clínico de una persona, como un progenitor, tutor, cuidador, cónyuge, testigo o representante, debido a que el paciente no puede proporcionar un historial clínico completo o fiable, o bien cuando es necesaria una confirmación adicional. La documentación debe identificar tanto al informante como el motivo por el cual se requirió dicha información. 

Consejos de documentación

Para respaldar la selección precisa de MDM, la documentación debe demostrar claramente:

  • Los problemas abordados durante la consulta.
  • Los datos revisados y analizados.
  • La evaluación por parte del proveedor y el plan de tratamiento.
  • Las decisiones sobre el manejo de medicamentos y la razón clínica.
  • Las consideraciones de riesgo específicas al paciente que influyeron en las decisiones sobre el manejo.

Recuerde que el manejo de medicamentos recetados es un ejemplo dentro del elemento de Riesgo de la MDM. El nivel final de la MDM se determina evaluando todos los elementos aplicables y seleccionando el nivel respaldado por al menos dos de las tres categorías de la MDM. 

 

Referencias (en inglés)