Tutorial: Cambio de dirección de práctica para proveedores de organizaciones / grupos de la Parte B (utilizando CMS-855B)
Cómo cambiar una dirección de práctica en el formulario CMS-855B
Paso 1
Seleccione "You are reporting a change to your Medicare enrollment informatin” (Usted está informando un cambio en su información de inscripción a Medicare) en la Sección 1: Información básica.
Proceda a la Sección 1B según identificado en la columna de la extrema derecha.
Paso 2
Seleccione “Private Practice Business Information” (Información comercial de práctica privada) en la Sección 1B.
La columna con el título “Required Sections” enumera las secciones que se deben completar para el cambio como 1, 2A, 3, 4A, 12, 13 (opcional) y 15 y 6 para el firmante si ese funcionario autorizado o delegado no se ha establecido para este proveedor.
Proceda a la Sección 2A1.
Paso 3
Sección 2A1: Información de identificación del suplidor.
La Sección 2 se divide en las Partes A hasta la G. Complete SÓLO la información comercial en la Sección 2A1.
Proceda a la Sección 3.
Paso 4
Complete la Sección 3 – Acciones adversas / convicciones finales.
Proceda a la Sección 4.
Paso 5
Sección 4: La información de la ubicación de la práctica se divide en las Partes A hasta la G.
Complete SOLAMENTE LAS PARTES QUE TIENEN CAMBIOS. Por ejemplo, Sección 4B se refiere a Avisos de remesa de pago y Pagos Especiales. Si la información de Avisos de remesa de pago y Pagos especiales no ha cambiado, los campos deben permanecer en blanco. Complete la información que haya cambiado.
Aviso: Antes de cancelar una ubicación de práctica, donde el NPI vinculado a esa ubicación no está vinculado a ninguna otra ubicación de práctica, asegúrese de que Medicare haya presentado y procesado todas las reclamaciones pendientes.
Proceda a la Sección 13.
Paso 6
Sección 13: Persona de contacto.
Complete la información de la Persona de Contacto. Se contactará a la persona con respecto a la solicitud, pero si no figura una persona de contacto, se contactará directamente al proveedor.
Proceda a la Sección 15B.
Paso 7
Sección 15B. Declaración de Certificación es la sección en la que una firma (preferiblemente en tinta azul) certifica la información enviada.
La firma debe ser la del Funcionario Autorizado.
Si firma el Funcionario Delegado, proceda a la Sección 15D.
Paso 8
Sección 15D: La sección 15D se provee para la firma del Funcionario Delegado.
Si no se ha establecido el Funcionario Autorizado o el Funcionario Delegado para el proveedor, proceda a la Sección 6.
Paso 9
Sección 6: La información sobre el interés de propiedad y/o el control de manejo debe completarse si el Funcionario Autorizado o el Funcionario Delegado no se ha establecido para el proveedor.
Paso 10
Nuestro Gateway de inscripción le permite la opción de cargar su solicitud de inscripción en papel en lugar de enviarla por correo. Para obtener más información, consulte nuestra Guía de Ayuda del Gateway de Inscripción del Proveedor.
Si decide enviar la solicitud por correo, deberá enviar por correo el formulario completo y firmado y toda la documentación de respaldo a First Coast. Las direcciones de correo se encuentran a continuación:
Jurisdicción N (JN): Florida, Puerto Rico, Islas Vírgenes de Estados Unidos
First Coast Service Options
Provider Enrollment Services
P.O Box 3409
Mechanicsburg, PA 17055-1849