Pago de atención médica y remesa de pago
Después que Medicare procese una reclamación, se envía una Remesa de Pago Electrónica (ERA) o Remesa en Papel Estándar (SPR) con una adjudicación de reclamación final e información de pago. Una ERA o SPR usualmente incluye decisiones de adjudicación acerca de varias reclamaciones. La información detallada es reportada en ERA o SPR para cada reclamación y/o línea para permitirle al proveedor asociar las decisiones de adjudicación con esas reclamaciones / líneas presentadas por el proveedor.
ERA o SPR reporta la razón para cada ajuste y el valor de cada ajuste. Los ajustes pueden ocurrir a nivel de línea, reclamación o proveedor. En el caso de ERA las razones de ajuste son reportadas a través de códigos estándares. Para cualquier ajuste a nivel de reclamación o línea, 3 conjuntos de códigos pueden ser utilizados.
- Código de grupo
- Código de denegación de ajuste de reclamación
- Código de observación de remesa de pago
Los códigos de grupo identifican la parte financieramente responsable o la categoría general de ajuste de pago. Los códigos de grupo deben siempre ser utilizados en conjunto con un código de denegación de ajuste de reclamación (CARC).
Los códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC) comunican un ajuste, lo que significa que deben comunicar por qué una reclamación o línea de servicio fueron pagadas de manera diferente de lo que se facturó, y puede ser complementado por una explicación más específica utilizando los códigos de observación de remesa de pago. Si no hay ajuste a una reclamación / línea, entonces no hay código de denegación de ajuste. Siga este enlace a para un listado completo de códigos de denegación de ajuste de reclamación. https://x12.org/codes/claim-adjustment-reason-codes (en inglés).
Los códigos de observación de remesas de pago (RARC) son utilizados para proveer una explicación adicional para un ajuste ya descrito por un código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) o para transmitir información acerca de procesamiento de remesa. Cada RARC identifica un mensaje específico como se muestra en el listado de código de observación de remesa de pago. Hay dos tipos de RARC, suplementario y de información. El listado de código de observación de remesa de pago es actualizado tres veces al año en marzo, julio y noviembre. Siga este enlace para un listado completo de códigos de observación de remesas de pago. https://x12.org/codes/remittance-advice-remark-codes (en inglés).