Código de denegación W7087 y las líneas denegadas por motivos médicos para los servicios de sustitutos de piel
Se recibe el código de denegación W7087 cuando se factura un procedimiento de aplicación de sustitutos de piel sin el código adecuado para el producto sustituto de piel. La modificación ocasiona que las reclamaciones sean devueltas al proveedor (RTP) como no procesables. La lógica del editor de códigos para servicios ambulatorios requiere que estos servicios se facturen en la misma reclamación que los servicios cubiertos.
Se nos ha informado que las denegaciones por necesidad médica o por modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE) que ocurren en el código del producto sustituto de piel hacen que los cargos se transfieran a servicios no cubiertos. Esto, en última instancia, provoca que la reclamación sea devuelta con el código de denegación W7087 debido a que los cargos ahora figuran como no cubiertos. Las RTP no ofrecen derechos de apelación y no le permiten brindar ningún tipo de documentación para respaldar las denegaciones por necesidad médica real o por MUE que se producen a nivel de línea.
CMS ha aprobado una solución alternativa para este problema. Suspenderemos todas las reclamaciones que reciban la modificación W7087. Si la reclamación se factura correctamente con el código de aplicación de sustituto de piel y el código de producto de sustituto de piel adecuados, pero los cargos figuran como no cubiertos debido a una modificación en la política médica, denegaremos por motivos médicos todos los servicios relacionados con sustitutos de piel. Esto hará que la reclamación sea procesada con derechos de apelación sobre la totalidad de la misma. Usted luego puede presentar una solicitud de redeterminación para la reclamación y presentar documentación médica para el código del producto sustituto de piel. La documentación tendrá que respaldar ya sea la necesidad médica de los servicios o las unidades que son consideradas sobre la MUE (en inglés).
Por favor, asegúrese de que en la reclamación se facturen los códigos correspondientes a la aplicación y a los productos sustitutos de piel utilizados. Las reclamaciones que no sean facturadas correctamente serán devueltas al proveedor (RTP). Puede consultar nuestra LCD L35041, Aplicación de sustitutos de piel bioingenieriles en heridas crónicas de las extremidades inferiores que no cicatrizan (en inglés) y su artículo relacionado de cobertura local A54117 (en inglés), para ver el listado completo de los códigos de aplicación y de productos.