Proveedores que facturan el código J1568 del HCPCS para Octagam
El Contratista de Auditoría de Recuperación (RAC) está llevando a cabo una auditoría compleja de las reclamaciones facturadas por el medicamento Octagam (inyección, inmunoglobulina, intravenosa, no liofilizada (por ejemplo, líquida), 500 mg. Los datos de la revisión médica muestran que el principal motivo de denegación de solicitudes de este fármaco es la falta de documentación. Aunque la información brindada por el RAC no especifica qué información hace falta, al final de este artículo proporcionamos los requisitos de documentación que figuran en nuestro Artículo de Cobertura Local (LCA) A57778 (en inglés). También, por favor, revise completamente este artículo educativo para evitar denegaciones innecesarias.
Los fármaco y productos biológicos se facturan en múltiplos de la dosis especificada en el descriptor largo del código del HCPCS. El número de unidades facturadas debe asignarse basándose en el incremento de dosis especificado en ese descriptor largo de CPT o HCPCS y corresponder a la cantidad real del fármaco administrado al paciente, incluyendo cualquier residuo de fármaco desechado apropiado. Si la dosis de fármaco utilizada en la atención de un paciente no es un múltiplo del descriptor de dosis del código del HCPCS, el proveedor redondea a la siguiente unidad más alta basada en el descriptor largo del HCPCS para el código con el fin de informar la dosis proporcionada.
Cuando un médico, hospital u otro proveedor o suplidor debe desechar el resto de un vial de un solo uso u otro envase de un solo uso después de administrar una dosis o cantidad del fármaco o producto biológico a un paciente de Medicare, el programa proporciona el pago por la cantidad de fármaco o producto biológico desechado, así como la dosis administrada, hasta la cantidad de fármaco o producto biológico indicada en la etiqueta del envase o el vial.
Cuándo facturar con el modificador JW
A partir del 1 de enero de 2017, los proveedores y suplidores deben informar del modificador JW en todas las reclamaciones que facturen fármacos y productos biológicos (en adelante, fármaco) pagaderos por separado en virtud de la Parte B de Medicare con cantidades no utilizadas y desechadas (en adelante, cantidades desechadas) de envases monodosis o envases de un solo uso (en adelante, envases monodosis). Además, los proveedores y suministradores deben documentar el número de fármacos desechados en los historiales médicos de los beneficiarios de Medicare.
El modificador JW sólo se aplica a la cantidad de fármaco o producto biológico que se desecha. Una situación en la que el modificador JW no está permitido es cuando la dosis real del fármaco o producto biológico administrado es inferior a la unidad de facturación. El modificador JW no debe utilizarse para informar de cantidades desechadas de sobredosis. Desde el 1 de enero de 2011, las reglamentaciones de CMS prohíben expresamente la facturación de sobredosis, que es cualquier cantidad de fármaco superior a la cantidad identificada en el envase o la etiqueta.
Cuándo facturar con el modificador JZ
A partir del 1 de julio de 2023, los proveedores y suplidores deberán informar del modificador JZ en todas las reclamaciones que facturen fármacos de envases monodosis que sean pagaderos por separado en virtud de la Parte B de Medicare cuando no haya cantidades desechadas. Las reclamaciones facturadas con unidades excesivas o insuficientes se revisarán para determinar la cantidad real administrada y el número correcto de unidades facturables y pagaderas.
Recuerde que la diferencia entre el modificador JW y el modificador JZ es que el JW debe indicarse cuando se ha desechado una cantidad del fármaco, lo cual debe documentarse en el registro médico del beneficiario, y el JZ debe indicar en la reclamación que no se ha desechado ninguna cantidad del fármaco.
Indicaciones de cobertura para Octagam y requisitos de documentación
En concordancia con nuestra LCD L34007: Inmunoglobulina (en inglés), los productos de inmunoglobulina se considerarán como médicamente razonables y necesarios cuando se administren para el tratamiento de indicaciones etiquetadas por la FDA; otras indicaciones no indicadas en la etiqueta serán consideradas como médicamente razonables y necesarias en situaciones descritas en la LCD. Las indicaciones y limitaciones de cobertura se detallan y describen en nuestra LCD. También, para obtener información adicional de cobertura, porfavor refiérase al Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional de Medicare, Capítulo 1, Parte 4, sección 250.3: Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades ampollosas mucocutáneas autoinmunes (en inglés).
El LCA completo: Facturación y codificación: Inmunoglobulina, A57778 (en inglés) se incluye en la LCD que proporciona requisitos de documentación, parámetros de utilización e información de codificación, según proceda. Los requisitos de documentación específicos son los siguientes:
- Toda la documentación debe conservarse en el registro médico del paciente y ponerse a disposición del contratista cuando éste la solicite.
- Todas las páginas del registro médico deben ser legibles e incluir información adecuada sobre la identificación del paciente (por ejemplo, nombre completo, fechas de los servicios). La documentación debe incluir la firma legible del médico o profesional del salud responsable y encargado de la atención al paciente.
- El registro médico presentado debe respaldar el uso de los códigos ICD-10-CM seleccionados. El código CPT / HCPCS presentado debe describir el servicio prestado.
- La documentación del registro médico debe respaldar la necesidad médica de los servicios según lo establecido en la LCD.
- La información contenida en el registro médico debe incluir todos los estudios diagnósticos de laboratorio pertinentes, antecedentes de hemorragias, infecciones, evolución de la enfermedad, terapias médicas / quirúrgicas previas, respuesta a vacunaciones y cualquier otra información esencial para establecer que el paciente cumple las indicaciones de cobertura establecidas en la NCD y la LCD.
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Antes de la infusión, debe documentarse el peso exacto en kilogramos, ya que la dosis se basa en mg / kg / dosis.
Referencias (en inglés)