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Información sobre reclamaciones por valores atípicos e instrucciones para su presentación

Valor atípico en los costos

Los valores atípicos en los costos aplican a todos los centros para pacientes hospitalizados incluidos, entre otros:

  • Centros de cuidados agudos
  • Centros de rehabilitación para pacientes internados
  • Centros de atención psiquiátrica para pacientes internados
  • Centros de cuidados prolongados
  • Reclamaciones de Asuntos de Veteranos para el proyecto eMRA

Para facturar un valor atípico, el beneficiario debe disponer de días de utilización (días de cobertura de Medicare). Para codificar adecuadamente una reclamación de valor atípico, el proveedor debe conocer la información sobre la cobertura, no cobertura, coaseguro, y los días de reserva vitalicia (LTR) disponible. Solo después de haber agotado todos los días, se terminan los beneficios.

Se necesitan dos datos para determinar si un valor atípico debe ser codificado:

  1. El total de los cargos cubiertos
  2. La cantidad umbral del IPPS

Cuando el total de los cargos cubiertos excede el umbral, siga las normas de codificación para una reclamación de valor atípico.

Directrices y normas de codificación de valores atípicos

  • Se realizan pagos por valores atípicos por cada día, dentro del período correspondiente, en el que el beneficiario dispone de días de cobertura (regulares, de coaseguro o de LTR)
  • Cuando existan suficientes días de cobertura completa y/o de coaseguro para cubrir todos los días médicamente necesarios, o cuando los únicos beneficios disponibles sean los días de LTR, no se debe incluir el Código de incidencia (OC) 47
  • Cuando en una misma reclamación se facturen días de cobertura completa y/o de coaseguro junto con días de LTR, los días de LTR comenzarán a contarse a partir de la fecha de caso de valor atípico en los costos (OC 47) o una vez que se hayan agotado los días de coaseguro restantes (OC A3)
  • En las reclamaciones basadas en Grupos Relacionados por Diagnóstico (DRG) que no incluyan pagos por casos de valores atípicos en los costos (es decir, aquellas en las que no se haya informado el OC 47 en la reclamación), no es posible combinar días de beneficios regulares con días de beneficio de LTR
  • Excluya los días y los cargos cubiertos correspondientes a períodos sin cobertura (por ejemplo, durante una ausencia temporal o períodos de responsabilidad financiera del paciente)

Otras deficiones relacionadas

  • Umbral del valor atípico en los costos: El monto en dólares que una reclamación tiene que exceder para poder recibir un pago por valor atípico
  • Período de beneficios: Es el período de tiempo que define los beneficios por hospitalización de un beneficiario de Medicare:
    • Puede incluir 60 días completos de hospitalización, 30 días de coaseguro y 60 días de LTR
  • Código de condición (CC) 61: Valor atípico en los costos. Los proveedores no deben informar este código. Indica que la factura se paga como un valor atípico.
  • CC 67: Informe este código para indicar que el beneficiario eligió no utilizar días de LTR
  • CC 68: Informe este código para indicar que el beneficiario eligió utilizar días de LTR
  • OC 47: Fecha en la que comienza el estado de valor atípico en los costos. Este código no se informa cuando existen suficientes días de cobertura completa y/o días de coaseguro para cubrir todos los días médicamente necesarios, o cuando los únicos beneficios disponibles son días de LTR y estos son suficientes para cubrir todos los días médicamente necesarios. La fecha asociada es el día siguiente a aquel en el que los cargos cubiertos alcanzan el umbral establecido. Esta fecha no puede ser igual o estar comprendida dentro de las fechas codificadas para los códigos de lapso de incidencia (OSC) 74, 76 o M1
  • OC A3: Agotamiento de beneficios. Se debe informar la última fecha para la cual hay beneficios disponibles
  • Código de lapso de incidencia (OSC) 70 / valor típico: Los proveedores no deben utilizar este código OSC para reclamaciones de casos de valor atípico. El código OSC 70 se aplica durante el procesamiento e indica las fechas de inicio y fin durante el cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro. Se trata de días que están incluidos dentro del pago de DRG. Esto se conoce como la parte de valor típico de una reclamación
  • OSC 74: Fechas de inicio y fin de un período de atención no cubierta dentro de una estancia que, por lo demás, sí está cubierta. Este código se utiliza para indicar períodos de ausencia temporal o servicios recurrentes de la Parte B, reflejando períodos de atención hospitalaria o cirugía ambulatoria durante el período de facturación
  • OSC 76: Fechas de inicio y fin de un período de atención no cubierta por el cual el proveedor tiene permitido cobrar al beneficiario (responsabilidad del beneficiario)
  • OSC M1: Indica las fechas de inicio y fin de un período de atención no cubierta. Para que los proveedores indiquen que asumen la responsabilidad total y que no deben aplicarse los días de beneficios, los proveedores deben incluir observaciones.
  • Código de valor (VC) 17: Pago por valor atípico. Los proveedores no deben informar este código. Indican el monto del pago por valor atípico en los costos

Codificación de la reclamación

Paso 1

Determine el límite del IPPS y determine si hay días disponibles:

  • Determine los días disponibles consultando la elegibilidad mediante nuestro portal SPOT
  • El monto en dólares del límite del valor atípico en los costos se puede determinar de una de dos maneras:
    • Descargue el PC PRICER de CMS  y calcule el monto según los datos que figuran en la reclamación
    • Utilice el monto umbral del valor atípico en los costos que aparece en el campo ‘Outlier Amt’ en la página seis de la reclamación de Acceso al sistema remoto (DDE) después de haber presentado la reclamación

Paso 2

Compare el total de los cargos cubiertos con el monto umbral del IPPS.

Paso 3

Después que aparezca el monto umbral del valor atípico en los costos, los proveedores deben hacer lo siguiente:

  • Sume los cargos cubiertos diarios de la reclamación hasta determinar el día en que dichos cargos alcancen el umbral de valores atípicos en los costos; excluya los días y los cargos cubiertos correspondientes a períodos no cubiertos, es decir, aquellos que coincidan con las fechas indicadas bajo los códigos OSC 74, 76 o M1
  • Presente la fecha del primer día completo cubierto del estado de valor atípico (el día posterior a aquel en que los cargos cubiertos alcanzan el umbral de valores atípicos en los costos) o facture utilizando el OC 47:
    • Cualquier día de no utilización después de que el beneficiario agote el coaseguro o los días LTR antes de la fecha OC 47 serán codificados por el Sistema Compartido de Intermediarios Fiscales utilizando OSC 70 
  • Los días de LTR se deben utilizar según sea necesario y a elección del beneficiario
  • Si los días de coaseguro se agotan durante la parte de valor atípico, y existe un período de no utilización, indicado por la presencia del código OSC 70, y el beneficiario decide no utilizar los días de LTR, los cargos cubiertos se limitarán a un monto igual o inferior al umbral de valor atípico en los costos y tanto el OC A3 (último día cubierto) como el OC 47 (primer día completo en el que se alcanza el estado de caso valor atípico en los costos)
  • Cuando se agoten todos los días de coaseguro y/o los días de LTR durante la parte de la estancia que califica como caso de valor atípico en los costos, se debe informar el código OC A3 junto con la fecha en la que se agotaron los beneficios
  • Los cargos cubiertos deben acumularse de manera que reflejen el período completo de la factura, si esta está totalmente cubierta, o el período que abarca hasta e incluyendo la fecha en que se agotaron los beneficios

Los cargos no pueden exceder el umbral de costos. Por consiguiente, es posible que existan cargos por servicios auxiliares que deban informarse como no cubiertos, a fin de garantizar que el total de los cargos cubiertos sea igual o inferior a dicho umbral.

Ejemplos de reclamaciones de valores atípicos

Supuestos para todos los ejemplos a continuación:

  1. La cantidad máxima de valor atípico en los costos es de $50,000
  2. Se alcanza la cantidad máxima el día 25
  3. Los cargos facturados son de $1,000 por cada día subsiguiente
  4. El beneficiario opta por utilizar los días de LTR que tenga disponibles

Ejemplo 1

Los días de LTR cubren el valor atípico en los costos (los beneficios cubren la estancia):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 1/31/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 30
  • Cargos cubiertos: $55,000
  • Beneficios disponibles: 30 LTR
  • Días cubiertos: 30
  • Días no cubiertos: 0
  • Días del informe de costos: 30
    • Todos los cargos correspondientes a códigos de ingresos aprobados por Medicare facturados como cubiertos
    • No se requiere el OC 47
  • Reembolso: DRG completo más un componente por valor atípico en los costos, basado en $55,000 en cargos cubiertos

Ejemplo 2

Los días de LTR se agotan en el umbral del valor atípico en los costos (los beneficios se agotan después de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 2/10/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 40
  • Cargos cubiertos: $65,000
  • Beneficios disponibles: 30 LTR
  • Días cubiertos: 30
  • Días no cubiertos: 10
  • Días del informe de costos: 30
    • 30 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 10 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/26/26
  • OC A3: 1/30/26
  • Reembolso: DRG completo más un componente por valor atípico en los costos, basado en $55,000 en cargos cubiertos ($50,000 para un valor típico y $5,000 para un valor atípico)

Ejemplo 3

Los días de LTR se agotan antes del valor atípico en los costos (los beneficios se agotan antes de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 1/31/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 30
  • Cargos cubiertos: $55,000
  • Beneficios disponibles: 20 LTR
  • Días cubiertos: 20
  • Días no cubiertos: 10
  • Días en el informe de costos: 25
    • 25 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 5 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/26/26
  • OC A3: 1/25/26
  • OSC 70: 1/21/26-1/25/26
  • Reembolso: Pago completo por DRG, sin valor atípico en los costos

Ejemplo 4

Los días de coaseguro se agotan antes del valor atípico en los costos, y no hay días de LTR disponibles (los beneficios se agotan antes de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 1/31/26 alta
  • Cargos cubiertos: $55,000
  • Beneficios disponibles: 20 de coaseguro
  • Días cubiertos: 20
  • Días no cubiertos: 10
  • Días en el informe de costos: 25
    • 25 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 5 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/26/26
  • OC A3: 1/25/26
  • OSC 70: 1/21/26-1/25/26
  • Reembolso: Pago completo por DRG, sin valor atípico en los costos

Ejemplo 5 

Los días de coaseguro se agotan antes del valor atípico en los costos. Los días de LTR se agotan en el umbral de valor atípico en los costos (los beneficios se agotan después de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 2/10/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 40
  • Covered charges: $65,000
  • Beneficios disponibles: 20 de coaseguro y 10 de LTR
  • Días cubiertos: 30
  • Días no cubiertos: 10
  • Días en el informe de costos: 35
    • 35 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 5 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/26/26
  • OC A3: 2/4/26
  • OSC 70: 1/21/26-1/25/26
  • Reembolso: Pago completo por DRG más un componente por valor atípico en los costos, basado en $60,000 en cargos cubiertos ($50,000 para un valor típico, $10,000 para un valor atípico, $5,000 no cubiertos)

Ejemplo 6

Los días con cobertura completa y los días con coaseguro cubren los valores atípicos en los costos (los días de beneficios cubren la estancia):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 1/31/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 30
  • Cargos cubiertos: $55,000
  • Beneficios disponibles: 10 completos y 20 de coaseguro
  • Días cubiertos: 30
  • Días no cubiertos: 0
  • Días en el informe de costos: 30
    • Todos los cargos correspondientes a códigos de ingresos aprobados por Medicare facturados como cubiertos
    • No se requiere el OC 47
  • Reembolso: DRG completo más un componente por valor atípico en los costos, basado en $55,000 en cargos cubiertos

Ejemplo 7

Los días de coaseguro y los días de LTR se agotan en el umbral del valor atípico en los costos (los beneficios se agotan después de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 2/28/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 58
  • Cargos cubiertos: $83,000
  • Beneficios disponibles: 10 completos, 30 de coasguro y 10 de LTR
  • Días cubiertos: 50
  • Días no cubiertos: 8
  • Días en el informe de costos: 50
    • 50 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 8 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/26/26
  • OC A3: 2/19/26
  • Reembolso: Pago completo por DRG más un componente por valor atípico en los costos, basado en $75,000 en cargos cubiertos ($50,000 para un valor típico, $25,000 para un valor atípico, $8,000 no cubiertos)

Ejemplo 8 

Los días de LTR se agotan antes que se presenten valores atípicos en los costos y períodos no cubiertos (los beneficios se agotan antes de la fecha del OC 47):

  • Fechas de servicio: 1/1/26 - 1/31/26 alta
  • Días médicamente necesarios: 28
  • OSC 76: 1/10/26 - 1/11/26
  • Cargos cubiertos: $55,000
  • Beneficios disponibles: 20 LTR
  • Días cubiertos: 20
  • Días no cubiertos: 10
  • Días en el informe de costos: 25
    • 25 días de cargos cubiertos para códigos de ingresos aprobados por Medicare y 5 días de cargos no cubiertos
  • OC 47: 1/28/26
  • OC A3: 1/27/26
  • OSC 70: 1/23/26-1/27/26
  • Reembolso: Pago completo por DRG, sin valor atípico en los costos

Motivos habituales de devolución en situaciones de reclamaciones con valores atípicos

37025

Descripción del problema: En la página 3 no hay unidades de alojamiento.

Resolución: Se requieren las unidades de alojamiento; añada las unidades y el código de ingresos de alojamiento correspondientes.

37035

Descripción del problema: Se facturó OC 47 y OC A3 en la misma fecha.

Resolución: El código de agotamiento de beneficios, A3, se debe informar en la fecha anterior al OC 47 si los días de beneficios se agotaron antes del OC 47. Solo se debe informar el A3 después del OC 47 si los beneficios se agotan tras los días de valor típico.

O

Descripción del problema: El OC A3 está facturado, y no figura el OC 47 en la reclamación.

Resolución: Determine cuando se alcanzó el umbral del valor atípico en los costos, informe la información adecuada con el OC 47 y de ser necesario, actualice la facturación del OC A3.

37036

Descripción del problema: Las reclamaciones deben tener el monto en dólares del umbral del valor atípico en los costos informado con el OC 47.

Resolución: Determine el monto en dólares adecuado e infórmelo con el OC 47.

37037

Descripción del problema: Los días no cubiertos se informan sin indicar un OC u OSC y/o los días no cubiertos no coinciden con el OC o se informó el OSC. 

Resolución: Determine el número de días cubiertos y verifique que se informe el OC u OSC adecuado con el número de días correcto.

37045

Descripción del problema: Hay días de LTR informados con días regulares / de coaseguro y no se indica el OC 47 cuando existe un caso de valor atípico en los costos.

Resolución: Cuando se utilizan días de cobertura completa, coaseguro y LTR en una misma reclamación, los días de cobertura completa y/o de coaseguro solo pueden informarse para la parte de la reclamación de valor típico, antes del OC 47. Los días de LTR solo se utilizarían después del OC 47.

37048

Descripción del problema: Los cargos cubiertos sobrepasan el umbral de costo.

Resolución: Verifique los cargos complementarios cubiertos y realice los ajustes necesarios para que la reclamación se sitúe en el umbral de costo o por debajo de este.

 

Referencia (en inglés)