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Medicare como pagador secundario

Desde 1980, una serie de cambios en la ley de Medicare ha trasladado costos del programa Medicare a fuentes de pago privadas. Actualmente, Medicare es el pagador secundario para las personas:

  • De 65 años de edad o más y que trabajan actualmente con cobertura bajo un plan de salud grupal patrocinado por el patrono o por una organización de empleados (como un sindicato).
  • De 65 años de edad o más y cuentan con cobertura a través del plan de salud grupal del patrono de un cónyuge que trabaja o del plan de salud grupal de una organización de empleados (como un sindicato) a la que pertenece dicho cónyuge.
  • Menores 65 años de edad, con una discapacidad y cuentan con cobertura mediante un plan de salud grupal para grupos grandes debido a su propia situación laboral actual o a la de otro miembro de la familia.
  • Que padecen de insuficiencia renal. Medicare actúa como pagador secundario durante el periodo de coordinación de beneficios (COB) si la persona cuenta con cobertura.
  • Que cuentan con su propio plan de salud grupal, o el de su cónyuge u otro miembro de la familia, patrocinado por el patrono o por una organización de empleados.
  • Que reciben servicios cubiertos por planes de seguro de compensación para trabajadores, del programa federal para la enfermedad del pulmón negro, de automóviles, de cobertura sin determinación de culpa o de responsabilidad civil.

Para obtener información adicional acerca de los temas de Medicare como pagador secundario (MSP), por favor, consulte los enlaces a continuación.

Trabajador de edad avanzada

Medicare es el pagador secundario para las personas de 65 años de edad o más que trabajan actualmente y cuentan con cobertura mediante un plan de salud grupal patrocinado por el patrono (EGHP). Medicare también es el pagador secundario si el beneficiario cuenta con cobertura mediante un cónyuge empleado de cualquier edad.

Para cumplir con la disposición relativa a los trabajadores de edad avanzada, el patrono debe tener al menos 20 empleados trabajando para la empresa. En ocasiones, dos o más patronos pequeños se unen para ofrecer cobertura, si al menos un patrono cuenta con 20 o más empleados, se cumple el requisito.

Medicare es el pagador primario en las siguientes situaciones:

  • Personas inscritas solamente en la Parte B de Medicare.
  • Personas inscritas en la Parte A de Medicare basado en una prima mensual.
  • Planes de salud grupales patrocinados por el patrono (EGHP) de empresas con menos de 20 empleados, siempre que el patrono no se una con otro patrono que cuente con 20 o más empleados. 
  • Personas que cuenten con una cobertura de un plan de salud no brindado por un plan de salud grupal (GHP). Un ejemplo sería un plan adquirido por una persona de forma privada en lugar de mediante un plan grupal.
  • Un plan proporcionado a través de la jubilación derivada de un empleo anterior. Para que Medicare sea el pagador secundario, la cobertura debe derivarse de la situación laboral actual. El beneficiario de Medicare tiene que estar jubilado o tener cobertura para jubilados. Si el cónyuge trabaja y brinda cobertura, esta cobertura será primaria a Medicare.

Voto de pobreza

La Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993 hace una exención de las disposiciones de MSP para los miembros de una orden religiosa que han adoptado el voto de pobreza retroactivo a 1981. Los patronos tienen que certificar que una persona ha tomado un voto de pobreza. Medicare es el pagador primario para dichas personas (es decir, monjas, sacerdotes, etc.). 

Discapacidad

Con vigencia a partir del 10 de agosto de 1993, Medicare es el pagador secundario para las personas menores de 65 años de edad que tienen derecho a Medicare debido a una discapacidad y están cubiertas por un plan de salud grupal para grupos grandes (LGHP). La condición de Medicare como pagador secundario para los beneficiarios de Medicare con discapacidad se basa en la “situación laboral actual” de los beneficiarios, sus cónyuges o cualquier otro miembro de la familia. Una persona tiene una “situación laboral actual” si trabaja activamente como empleado o patrono, o si mantiene una relación comercial con el patrono.

Los beneficiarios con discapacidad que cuentan con una cobertura LGHP debido a su propia “situación laboral actual” o a la de un familiar seguirán teniendo a Medicare como pagador secundario. Aquellos beneficiarios con discapacidad que no cuenten con una cobertura primaria a través de un LGHP debido a que ni ellos ni ningún miembro de su familia tienen una “situación laboral actual”, tendrán a Medicare como pagador primario. 

Un LGHP se define como un plan patrocinado o financiado por un patrono o una organización de empleados (sindicato). Un LGHP brinda beneficios médicos a los empleados que trabajan actualmente para un patrono con 100 o más empleados. Si más de un patrono se une para proporcionar cobertura de salud a sus empleados y al menos uno de ellos cuenta con 100 o más empleados, se cumple el requisito.

Medicare es el pagador primario en las siguientes situaciones:

  • Personas que trabajan para patronos con menos de 100 empleados.
  • Personas que cuentan con la cobertura de un LGHP como resultado de un empleo anterior (es decir, ex empleado jubilado o familiar) y cuya cobertura no se basa en la “situación laboral actual”, o cuentan con cobertura de continuación conforme a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986 (COBRA) (la cual no se basa en la situación laboral actual).
  • Personas que cuenten con una cobertura de un plan de salud no brindado por un LGHP. Un ejemplo sería un plan adquirido por una persona de forma privada en lugar de mediante un plan grupal.

Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

Medicare actúa como pagador secundario frente al GHP para las personas elegibles o con derecho a Medicare debido a una ESRD durante un periodo de coordinación de beneficios (COB). Esa disposición difiere de otras leyes de MSP y se aplica independientemente del número de empleados contratados por el patrono o su situación laboral, ya sean activos o jubilados. La disposición de ESRD aplica tanto a los empleados anteriores como a los actuales. La disposición se aplica cuando una persona reúne los requisitos para Medicare debido a una ESRD, pero no ha presentado una solicitud para obtener el derecho a Medicare. Esta disposición también se aplica cuando una persona tiene derecho debido a una ESRD solamente.

Coordinación del periodo de beneficios

El periodo de COB define el plazo durante el cual los beneficios del GHP pagan en primer lugar, es decir, como pagador primario, y Medicare paga en segundo lugar. El periodo de COB comienza en la fecha en que se cumpla lo que ocurra primero, el primer mes en que se adquiera el derecho o la elegibilidad para la Parte A de Medicare en virtud de la ESRD. La elegibilidad se refiere al primer mes en el que la persona hubiese adquirido el derecho a la Parte A de Medicare en virtud de la ESRD si la persona hubiera presentado una solicitud para dichos beneficios.

El periodo de COB es de 30 meses.

Derecho doble

El derecho a Medicare basado tanto en la ESRD como en la edad o la discapacidad se considera derecho doble. Por ejemplo, una persona puede tener derecho a recibir atención para la ESRD y luego adquirir el derecho en virtud de la edad avanzada o la discapacidad. O una persona puede tener derecho a Medicare en virtud de la edad avanzada o la discapacidad y luego desarrollar la ESRD. En cualquier momento en que una persona tenga derecho a Medicare por dos razones distintas, se consideran con derecho doble.

Los GHPs deben seguir pagando los beneficios primarios, incluso si la persona adquiere derecho a una cobertura doble durante el periodo de COB.

Para obtener más información y ejemplos, por favor, consulte el manual electrónico (IOM), Publicación 100-04, Manual de Medicare como Pagador Secundario, Capítulo 2 (en inglés) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Fin del derecho en virtud de ESRD

El derecho / elegibilidad a Medicare en virtud de ESRD finaliza 12 meses después del mes en que la persona ya no necesite diálisis de mantenimiento o 36 meses después del mes de un trasplante exitoso de riñón.

Si, tras 12 o 36 meses, una persona desarrolla una ESRD, o si cuenta con más de un periodo de elegibilidad o derecho a la Parte A debido a la ESRD, se determina un periodo de coordinación para cada periodo de elegibilidad en el que la persona disponga de cobertura de un GHP.

Efecto de la continuación de la cobertura COBRA en la disposición de MSP por ESRD

COBRA exige que determinados planes GHP ofrezcan la continuación de la cobertura del plan por un periodo de 18 a 36 meses tras la ocurrencia de determinados eventos cualificativos. Un ejemplo de evento cualificativo sería la pérdida del empleo o la reducción de las horas de trabajo. Estos eventos podrían dar lugar a la pérdida de la cobertura del plan GHP, a menos que se le brinde a la persona la oportunidad de optar por continuar con la cobertura del plan a su propio costo. Por lo general, Medicare actúa como pagador primario frente a los planes COBRA, salvo algunas excepciones.

Los planes COBRA pueden cancelar la cobertura cuando la persona adquiere derecho a Medicare, con una excepción: un plan COBRA no puede cancelar la cobertura de continuación de una persona y sus dependientes elegibles si dicha persona se jubila en o antes de la fecha en que el patrono elimina la cobertura regular del plan debido a la declaración de bancarrota bajo el Capítulo 11. En este caso, si la cobertura COBRA se superpone al periodo de coordinación de MSP por ESRD, Medicare actúa como pagador secundario. Medicare también actúa como pagador secundario si el plan COBRA decide voluntariamente mantenerse vigente, aun cuando no esté obligado a hacerlo según las disposiciones de COBRA.

Compensación para trabajadores

Medicare es secundario a los beneficios de compensación para trabajadores si el paciente está siendo tratado por una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo. Si la reclamación es impugnada, en espera de la decisión de la junta de compensación laboral, el médico / proveedor puede facturar primero a Medicare. Se debe incluir una declaración en el formulario de reclamación indicando que la reclamación de compensación para trabajadores está siendo impugnada.

Las reclamaciones de los beneficiarios que puedan contar con un seguro de compensación laboral se suspenderán para someterlas a una revisión manual con el fin de determinar si los servicios están relacionados con una enfermedad o lesión laboral. Si los servicios obviamente no están relacionados con una enfermedad o lesión laboral, se liberará la reclamación para su procesamiento final.

Administración de Veteranos

Los veteranos con derecho a Medicare puede elegir para que uno de los programas sea responsable del pago de los servicios cubiertos por ambos programas. Si el veterano elige la cobertura de Medicare, no es necesario presentar una reclamación a la Administración de Veteranos (VA) para una denegación antes de presentar la reclamación a Medicare. Las reclamaciones presentadas a Medicare serán procesadas sin Desarrollo, asumiendo que se cumplan los requisitos de cobertura y elegibilidad de Medicare.

No se pueden presentar reclamaciones a ambos programas por las mismas fechas y tipos de tratamiento. Si un veterano elige la cobertura de Medicare, no se debe presentar una reclamación a la VA para el deducible o coaseguro de Medicare.

Presentación de reclamaciones a Medicare o a la VA

Presente reclamaciones a la VA de la siguiente manera:

  • Cuando se haya autorizado previamente la atención hospitalaria por la VA, o en un plazo de 72 horas a partir de la admisión.
  • Cuando se hayan autorizado previamente los servicios médicos ambulatorios por la VA.
    • Aviso: Medicare no considera que una tarjeta de identificación de la VA para servicios bajo la modalidad de pago por honorarios constituya una autorización, y el veterano conserva su derecho a elegir la cobertura de la VA o de Medicare. 
  • Cuando la VA no haya autorizado previamente la atención, el veterano es elegible para el pago por la atención como un servicio no autorizado, y el veterano elige presentar una reclamación a la VA por servicios no autorizados en lugar de utilizar los beneficios de Medicare.

Presente reclamaciones a Medicare de la siguiente manera:

  • Cuando un veterano sea elegible para los beneficios de Medicare y la atención hospitalaria no haya sido autorizada previamente por la VA, o en un plazo de 72 a partir de la admisión.
  • Cuando un veterano sea elegible para los beneficios de Medicare, cuente con una tarjeta de identificación de la VA para servicios bajo la modalidad de pago por honorarios y elija la cobertura de Medicare sobre la cobertura de la VA. 
  • Cuando un veterano sea elegible para los beneficios de Medicare y no cuente con una autorización previa de parte de la VA para la atención, a menos que el veterano sea elegible para recibir el pago por la atención como un servicio no autorizado, y el veterano elija presentar una reclamación a la VA por servicios no autorizados en lugar de utilizar los beneficios de Medicare. 
  • Cuando un veterano sea elegible para los beneficios de Medicare y la VA haya autorizado la atención solamente por un parte del periodo de tratamiento hospitalario. No se necesita una denegación por parte de la VA antes de presentar una reclamación a Medicare. 

La autorización previa de la VA para la atención se tramitará mediante un acuerdo de colaboración, un contrato o una comunicación por escrito.

En situaciones de emergencia, se podrá conceder la autorización por vía telefónica. La VA documenta todas las autorizaciones telefónicas en el momento en que se otorgan.

Cualquier autorización de la VA para un servicio hospitalario es cancelada cuando la VA determine que el veterano está estable para ser trasladado a un centro de la VA, o el veterano indique que no está de dispuesto a ser trasladado a un centro de la VA para continuar el tratamiento una vez estabilizado.

Medicare y la VA realizarán cruces de datos informáticos periódicos para garantizar que se identifiquen los casos de pago duplicado. Cuando se descubran pagos duplicados, Medicare buscará la recuperación de su pago, y elaborará información para una posible derivación al Servicio de Rentas Internas o a la Oficina del Inspector General.

Accidente automobilístico

Medicare es el pagador secundario sobre todas las reclamaciones relacionadas con accidentes. Los beneficiarios no pueden elegir qué reclamaciones serán pagadas por el seguro de automóvil y cuáles por Medicare.

Los proveedores deben presentar todas las reclamaciones relacionadas con accidentes al seguro de automóvil antes de presentarlas a Medicare. Las reclamaciones por lesiones o enfermedades no relacionadas con el accidente se facturarán como Medicare como pagador primario.

Para evitar retrasos en la presentación de reclamaciones, estas pueden enviarse a Medicare incluso si aún no se ha recibido el pago del seguro de automóvil. Además, Medicare puede realizar pagos condicionales si:

  • El seguro de automóvil no pagará oportunamente (en un plazo de 120 días); o
  • Debido a una incapacidad física o mental, el beneficiario no cumple con los requisitos del seguro de automóvil para presentar la reclamación. Se efectúan pagos condicionales bajo la condición de que el beneficiario reembolse a Medicare si el seguro de automóvil realiza el pago posteriormente.

Seguro sin determinación de culpa

Medicare es secundario a todos los tipos de seguros que pagan por gastos médicos por heridas sufridas en la propiedad o en las instalaciones del asegurado, independientemente de quién haya ocasionado el accidente. Este tipo de seguro incluye planes para propietarios de viviendas y para empresas. También puede denominarse cobertura de pagos médicos, protección contra lesiones personales o cobertura de gastos médicos. 

Los proveedores deben seguir las directrices de presentación de reclamaciones descritas en la sección de accidentes automovilísticos en este capítulo. Las normas sobre el agotamiento de los beneficios y los pagos condicionales también se aplican a los seguros sin determinación de culpa.

Medicare no paga por servicios que hayan sido pagados o autorizados por entidades gubernamentales.

Seguro de responsabilidad civil

El seguro de responsabilidad civil es un tipo de seguro (incluido un plan de autoseguro) que realiza pagos basados ​​en la responsabilidad legalmente establecida por lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Esto incluye, entre otros, el seguro de responsabilidad civil automotriz y el seguro general de responsabilidad civil. Incluye los pagos realizados en virtud de las leyes estatales sobre “muerte por negligencia” que otorgan pago por gastos médicos.

Los proveedores tienen la obligación de preguntar a los pacientes de Medicare, o a sus representantes, si los servicios son para el tratamiento de una lesión o enfermedad derivada de un accidente automovilístico o de otro incidente por el cual el paciente responsabiliza a un tercero. El proveedor debe obtener el nombre, la dirección y el número de póliza de cualquier seguro de responsabilidad civil para automóviles o de otro tipo, seguro sin determinación de culpa o de cualquier otra parte que pudiera ser responsable del pago de los gastos médicos derivados de un accidente o lesión.

Cuando un proveedor tenga motivos para creer que prestó servicios a un beneficiario de Medicare para quien podría existir la posibilidad de recibir un pago a cargo de un seguro de responsabilidad civil, el proveedor podrá: 

  • Dentro de los 120 días del período oportuno, el proveedor debe facturar solamente al seguro de responsabilidad civil a menos que exista evidencia que el seguro de responsabilidad civil no emitirá el pago dentro del plazo oportuno de 120 días. Si el proveedor tiene cuenta con dicha evidencia, este puede facturar a Medicare el pago condicional, siempre que se proporcione la documentación para respaldar el hecho que el pago no se efectuará con prontitud; o
  • Una vez que haya vencido el plazo de 120 días, el proveedor puede, aunque no está obligado a ello, facturar a Medicare el pago condicional si el asunto del seguro de responsabilidad civil aún no se ha resuelto. Si el proveedor decide facturar a Medicare, debe retirar las reclamaciones contra el seguro de responsabilidad civil o la reclamación contra el acuerdo del beneficiario. Si el proveedor decide continuar con una reclamación contra dicho acuerdo, no podrá facturar a Medicare.

Si un proveedor participa en el programa Medicare

  • El proveedor factura a Medicare: El proveedor debe aceptar el monto aprobado por Medicare como pago total y puede cobrar a los beneficiarios solamente por deducible y coaseguro.
  • El proveedor solicita el seguro de responsabilidad civil: El proveedor puede cobrar a los beneficiarios los gastos reales hasta el monto de la indemnización por responsabilidad civil, pero no puede cobrarle al beneficiario hasta que este tenga a su disposición los fondos del seguro de responsabilidad civil.

Si un proveedor no participa en el programa Medicare

  • El proveedor factura a Medicare aceptando la asignación: El proveedor puede aceptar el monto aprobado por Medicare como pago total y puede cobrar a los beneficiarios solamente por deducible y coaseguro.
  • El proveedor factura a Medicare sin aceptar la asignación: El proveedor no puede cobrar a los beneficiarios una cantidad superior al cargo límite y puede efectuar el cobro independientemente de si el beneficiario dispone de seguro de responsabilidad civil. 

En el caso de los servicios para los que no existe cobertura de Medicare, independientemente de quién los preste, el proveedor puede cobrar y recaudar los cargos reales de los beneficiarios independientemente de si el beneficiario dispone de seguro de responsabilidad civil.

Beneficios por la enfermedad del pulmón negro

Medicare actúa como pagador secundario para los beneficiarios que cuentan con cobertura médica bajo el Programa Federal de Pulmón Negro. Medicare actúa como pagador secundario únicamente por los servicios prestados para el tratamiento de afecciones pulmonares causadas por la actividad minera. Las reclamaciones correspondientes a beneficiarios con derecho a beneficios del Programa Federal de Pulmón Negro pueden suspenderse para someterlas a una revisión manual. Si el diagnóstico o los servicios indicados en la reclamación no están relacionados con la afección de pulmón negro, Medicare actúa como pagador principal y la reclamación se libera para su procesamiento final.

En el caso de algunos beneficiarios con derecho al Programa Federal de Pulmón Negro, la responsabilidad de beneficios médicos recae en el operador de la mina de carbón. En estas situaciones, los proveedores deben presentar las reclamaciones al operador de la mina de carbón o a su plan de compensación para trabajadores para su procesamiento.

Insolvencia primaria

De conformidad con los requisitos de CMS, cuando un pagador primario se declara insolvente, no se efectuarán pagos de Medicare a menos que la reclamación vaya acompañada de una explicación de beneficios del receptor (el pagador primario sustituto designado por los tribunales) y de la orden judicial de pago.

Los médicos y suplidores que acepten la asignación no pueden cobrar o reclamar el pago al beneficiario ni a su patrimonio por ningún servicio cubierto por Medicare durante el proceso de insolvencia de la aseguradora primaria. Los proveedores deben presentar sus reclamaciones con la aseguradora primaria o el receptor si aún no lo han hecho.

El receptor determinará el pago primario total que debe efectuarse. Una vez haya recibido el pago de parte del receptor, usted puede facturar a Medicare para recibir los pagos secundarios, si corresponde. Usted tendrá seis (6) meses a partir de la fecha de explicación de beneficios del receptor para presentar una reclamación para los pagos secundarios con Medicare. Si la reclamación se recibe después del plazo de presentación de seis meses, esta será procesada como extemporánea.

Para que Medicare tramite estas reclamaciones para el pago secundario, por favor, proporcione lo siguiente:

  • Una copia impresa de la reclamación.
  • Una explicación de los beneficios por parte del receptor.
  • Una copia de la orden judicial que aborda este asunto. 

Cobertura del plan Medicare Advantage del patrono

CMS ha aclarado que los proveedores son responsables de presentar las reclamaciones a Medicare para la consideración del pago secundario cuando el seguro primario sea un plan MA. Medicare puede considerar el pago secundario para todo o parte de un copago del plan MA patrocinado por el patrono.

Un plan MA paga a los proveedores una tarifa per cápita mensual para que brinden atención a sus afiliados. Debido a este reembolso, no hay cobros facturados por los servicios prestados. Medicare considerará el monto de la tarifa fija de Medicare como el cobro facturado. Este monto también se considerará como el monto permitido por la aseguradora primaria al calcular la responsabilidad de Medicare.

Dado que los proveedores cobran los copagos de los planes MA en el momento de prestar el servicio, se debe presentar junto con la reclamación un recibo del copago firmado por el beneficiario. El recibo se aceptará en lugar del estado de cuenta de beneficios primario o la explicación de beneficios (EOB) requeridos para todas las demás situaciones en las que Medicare es el pagador secundario. El recibo debe indicar claramente “Copago de HMO”. 

  • Si no se presenta un comprobante de copago válido junto con la reclamación, el pago de estos servicios podría retrasarse o la reclamación podría ser denegada. Los comprobantes de copago de planes HMO / MA que se presenten con reclamaciones donde Medicare actúa como pagador secundario deben cumplir ciertos requisitos.
  • Se debe adjuntar al formulario de reclamación el comprobante de copago original, firmado por el beneficiario en la fecha en que recibió la atención.
  • Debe haber un comprobante por cada fecha de servicio incluida en el formulario de reclamación.
  • Si el paciente no pagó el copago en el momento de recibir el servicio, no se debió haber presentado ningún comprobante de copago con la reclamación. Solo se debe emitir un comprobante al paciente si este pagó el copago en el momento de recibir el servicio. 

Medicare enviará cualquier reembolso al beneficiario por las reclamaciones no asignadas presentadas para el copago del plan MA. Para las reclamaciones asignadas presentadas para el copago del plan MA, se enviará el pago de Medicare al proveedor quien a su vez debe reembolsar al beneficiario. 

Servicios recibidos fuera del plan MA

Por lo general, Medicare no paga por los servicios recibidos de una fuente fuera del plan MA. Si un beneficiario desea o necesita acudir a un proveedor fuera del plan, se debe obtener una autorización de parte del plan MA.

Si no se obtiene una autorización, el plan MA no realizará el pago. Si el beneficiario no ha sido notificado por escrito sobre esta norma, y el plan MA no realiza el pago, Medicare procesará la reclamación para el pago.

Una vez el beneficiario ha sido notificado, Medicare no realizará pagos por servicios futuros obtenidos fuera del plan.

Cuestionario de MSP