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Beneficiario encarcelado

Por lo general, Medicare no paga por los artículos y servicios médicos proporcionados a un beneficiario que se encuentra encarcelado o bajo custodia en el momento en que se le brindan dichos artículos y servicios, según lo estipulado en los siguientes apartados del Código de Reglamentaciones Federales (CFR):

  • Medicare tampoco paga por los servicios proporcionados a un beneficiario que no tiene la obligación legal de pagar por el servicio, ni cuando ninguna otra persona u organización tiene la obligación legal de proporcionar o pagar por dicho servicio (42 CFR §411.4, en inglés)
  • Medicare no paga por los servicios proporcionados por un proveedor federal de servicios o por otra agencia federal (42 CFR §411.6, en inglés)
  • Medicare no paga por los servicios que son pagados directamente o inderectamente por una entidad gubernamental (42 CFR §411.8, en inglés)

Definición de personas bajo custodia

Según la normativa del programa Medicare, en 42 CFR §411.4(b), se considera que una persona está bajo custodia si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

  • Está encarcelada en una cárcel, prisión, penitenciaría o institución similar;
  • Está temporalmente fuera de una cárcel, prisión, penitenciaría o institución similar por permiso médico o acuerdo similar;
  • Escapó del confinamiento impuesto por una autoridad penitenciaria; o
  • Está obligada a residir en un centro de salud mental en virtud de una ley o norma penal

Entre las personas que no se consideran bajo custodia de una autoridad penitenciaria se incluyen, entre otras, las siguientes:

  • Personas puestas en libertad en la comunidad en espera de juicio (incluidas las que se encuentran bajo supervisión comunitaria previa al juicio y las que han sido puestas en libertad bajo fianza);
  • En libertad condicional;
  • En libertad vigilada;
  • Bajo arresto domiciliario o confinamiento en el hogar; o
  • Con la obligación de residir en un centro de reinserción social u otro centro de transición comunitario

Condiciones especiales en las que Medicare pagará por los gastos de los beneficiarios encarcelados

Se podrán realizar pagos por los servicios prestados a personas o grupos de personas que se encuentren bajo la custodia de la policía u otras autoridades penitenciarias, o bajo la custodia de una agencia gubernamental en virtud de una ley penal, solo si se cumplen las siguientes condiciones (según 42 CFR §411.4(b)):

  • La ley estatal o local exige que dichas personas o grupos de personas reembolsen el costo de los servicios médicos que reciben mientras están bajo custodia.
  • La entidad gubernamental estatal o local hace cumplir la obligación de pago facturando a todas estas personas, estén o no cubiertas por Medicare o cualquier otro seguro médico, y gestionando el cobro de las cantidades adeudadas de la misma manera y con la misma diligencia con la que gestiona el cobro de otras deudas.

Verificar la elegibilidad del paciente

Verifique la elegibilidad del paciente para determinar si el beneficiario de Medicare estaba encarcelado en la fecha del servicio.

  • SPOT (Secure provider online tool)
  • Agencias de facturación, casas de facturación, o proveedores de software

Si se determina que las fechas de encarcelamiento que figuran en el expediente del beneficiario son incorrectas, este deberá ponerse en contacto con la Administración del Seguro Social (SSA) (en inglés) para solicitar una actualización.

Procedimientos de procesamiento de reclamaciones

Los MACs deben denegar las reclamaciones por artículos y servicios prestados a beneficiarios bajo custodia cuando el Archivo Común de Trabajo (CWF) identifique a pacientes en este estado.

Los proveedores que proporcionen artículos y servicios a personas bajo custodia de una autoridad penal en una jurisdicción que cumpla las condiciones del 42 CFR 411.4(b)(1)(i) al (iii) deberán indicar que se han cumplido los requisitos para el pago de la reclamación facturando de la siguiente manera:

  • En las reclamaciones de pacientes ambulatorios, los proveedores deberán añadir el modificador QJ del HCPCS en todas las líneas con una fecha de servicio durante el período de encarcelamiento.
  • En las reclamaciones de pacientes internados, los proveedores deberán añadir el código de condición “63” para indicar que los servicios prestados cumplen los requisitos para el pago. 

Denegaciones

Cuando se deniega una reclamación por servicios prestados a pacientes bajo custodia penal, el aviso de pago incluirá el código RARC N103.

Una parte cuya reclamación haya sido denegada total o parcialmente conforme a esta política podrá apelar la determinación inicial alegando que, en la fecha del servicio:

  • Se cumplieron las condiciones de la sección § 411.4(b)(1)(i) a (iii), o
  • El beneficiario no se encontraba, de hecho, bajo custodia en virtud de una ley penal y el expediente del beneficiario no refleja encarcelamiento en la fecha del servicio.

Usted puede solicitar una apelación completando un Formulario de solicitud de reapertura por error administrativo y redeterminación (Parte A, en inglés) (Parte B, en inglés)

 

Referencias (en inglés)