Reclamaciones de pago fijo mensual por enfermedad renal en etapa terminal
Hemos identificado que existen médicos / profesionales de la salud facturando incorrectamente las siguientes reclamaciones de MCP para ESRD antes de que finalice el mes o informando solamente el último día del mes como fecha de prestación del servicio:
90951-90962 (en un centro, mes completo)
90963-90966 (diálisis en el hogar, mes completo)
90967-90970 (diálisis en el hogar, mes parcial)
Por lo tanto, las reclamaciones MCP para ESRD facturadas incorrectamente serán rechazadas.
Para evitar rechazos futuros, por favor revise las directrices de facturación a continuación.
Servicios MCP para ESRD mensuales presentados antes de fin de mes
El término "mes" se refiere a un mes calendario. El primer mes en el que el beneficiario comienza el tratamiento de diálisis marca el inicio del tratamiento, el cual se extiende hasta el final de dicho mes calendario.
El médico o profesional de la salud que realiza la evaluación completa, establece el plan de atención del paciente y provee el seguimiento continuo debe ser quien presente la reclamación por los servicios mensuales.
Presenta una reclamación a fin de mes con la siguiente información:
- "Fecha de prestación del servicio" en la reclamación = fecha del primer servicio de diálisis y fecha del último servicio de diálisis del mes.
- Utilice el código de procedimiento adecuado según la edad del paciente y el número de visitas realizadas durante el mes.
Esto incluye servicios que:
- Son provistos personalmente por un médico a un paciente individual.
- Contribuyen directamente al diagnóstico y tratamiento de un paciente individual.
- Por lo general, deben ser realizados por un médico.
Ejemplo
Se recibió una reclamación que incluía el código 90960 (servicios mensuales relacionados con ESRD, para pacientes de 20 años de edad o más; con cuatro o más visitas presenciales) para el periodo comprendido entre el 01/06/2026 y el 30/06/2026, antes de la fecha del 30/06/2026. Por lo tanto, el médico o profesional de la salud recibió el pago por servicios que aún no se habían prestado.
La reclamación debería haberse presentado al finalizar el mes de facturación.
Reclamaciones mensuales de MCP por ESRD 90963-90966 Reportando solo el último día del mes como fecha de servicio
La Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 8, Sección 140.3 (en inglés) de CMS establece: "El elemento 24A debe indicar las fechas de servicios durante el mes que están incluidas en el MCP. El período abarca el mes calendario completo durante el cual el médico o profesional practicante de MCP fue responsable del cuidado relacionado a ESRD del beneficiario".
El reportar las fechas de servicios de modo que abarquen el mes completo permite otros servicios, estén o no incluidas en el MCP, para que se procesen correctamente.
Ejemplo
Se presentó una reclamación para el código 90966 (diálisis en el hogar por un mes completo; pacientes de 20 años de edad o más) con fecha de servicio del 30/06/2026. Sin embargo, la reclamación debió presentarse con fechas de servicio que abarcaran el mes completo, del 01/06/2026 al 30/06/2026.
Mes parcial
Al facturar por un periodo inferior a un mes completo de diálisis en el hogar, deben utilizarse los códigos de procedimiento 90967, 90968, 90969 y 90970. El MCP debe reflejar la edad adecuada para el código de servicio relacionado con la ESRD y debe incluir la documentación de una visita presencial.
Ejemplo
Cuando un paciente recibe diálisis en el hogar durante 14 días y es hospitalizado el resto del mes, utilice los códigos CPT correspondientes a su grupo de edad (90967-90970) y registre 14 unidades. El MCP debe documentar una visita presencial.
Recordatorios
El médico o profesional de la salud debe facturar el servicio de MCP de diálisis en el hogar, ajustado según la edad, si dicho profesional presta los siguientes servicios:
- Una evaluación mensual completa del beneficiario con ESRD
- Al menos una visita presencial al paciente durante el mes
Ejemplo: Si un paciente en diálisis en el hogar fue hospitalizado durante el mes y se llevó a cabo al menos una consulta ambulatoria presencial, junto con una evaluación mensual completa, el MCP practicante deberá facturar el servicio MCP de diálisis en el hogaren su totalidad.
En el primer mes en que el beneficiario comienza los tratamientos de diálisis, registre las fechas de prestación del servicio abarcando desde la fecha en que se inició la diálisis hasta el final del mes calendario.
Aviso: El pago de MCP se realiza después que el mes ha finalizado; no podemos pagar una reclamación por servicios de ESRD si se facturan en una reclamación con fechas de servicio anteriores a la del fin de mes.
Reclamaciones de hospicio
Las reclamaciones profesionales presumirán que los beneficios de cuidados de hospicio no están involucrados a menos que se añada un modificador GV o GW a la reclamación. Las reclamaciones presentadas sin el modificador GV o el modificador GW serán denegadas cuando los pacientes se inscriban en hospicio.
Se denegarán las reclamaciones por cualquier otro servicio relacionado con la enfermedad terminal que sea prestado por personas o entidades distintas al médico tratante designado, quien puede ser un enfermero de práctica avanzada. Estas reclamaciones incluyen facturas por cualquier DME, suministros, o servicios prestados por patólogos del habla y lenguaje o fisioterapeutas que ejerzan de forma independiente, y que estén relacionados con la enfermedad terminal. Estos servicios están incluidos en la tarifa de cuidados de hospicio y se pagan a través de la reclamación institucional.
Referencias (en inglés)