Definiciones comunes para tipos de envío de reclamación

Apelación

Una apelación es una revisión independiente de la determinación inicial o revisada. El proceder con una apelación es responsabilidad del proveedor. En general, hay 5 niveles de apelación; el primero es una redeterminación. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub.100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 29 (en inglés).

Revisión de pospago

Después de recibir el pago por el servicio prestado, se les puede pedir a los proveedores que presenten documentación de respaldo para la revisión posterior al pago. Esto puede resultar en la recuperación o ajuste del pago. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub. 100-08 Manual de integridad del programa de Medicare, Capítulo 3, sección 3.2.5 (en inglés).

Revisión de prepago

Una vez que se haya prestado un servicio, los proveedores bajo revisión de prepago presentarán la documentación para su revisión antes de recibir una determinación inicial. Esto resultará en una determinación inicial. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub.100-08 Manual de integridad del programa de Medicare, Capítulo 3, sección 3.2 (en inglés).

Autorización previa

Para recibir autorización previa, el proveedor debe presentar documentación para la aprobación de un servicio propuesto antes de que se preste. El incumplimiento dará lugar a la no afirmación del servicio. Una vez que se haya prestado un servicio, se aplicarían los procesos de revisión de reclamaciones y las respuestas existentes, tal como se resumen en este documento. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub.100-08 Manual de integridad del programa de Medicare, Capítulo 3, sección 3.10 (en inglés).

Reaperturas

Las reaperturas son separadas y distintas del proceso de apelaciones y quedan a discreción del MAC. Los MACs pueden revisar una determinación inicial. Los ejemplos incluyen errores u omisiones administrativos. Si un proveedor presenta una solicitud de reapertura, no afectará ni alterará el plazo para una apelación. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 34 (en inglés). Además, se realizará una reapertura en una reclamación que fue rechazada por no haber respuesta, lo que significa que no se devolvió ninguna documentación tras la solicitud del MAC. La decisión dictada sobre una reapertura sin respuesta será la determinación inicial. Para obtener más información, consulte el IOM de CMS Pub. 100-08 Manual de integridad del programa de Medicare, Capítulo 3, sección 3.2.3.9 (en inglés).