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Reclamaciones: Ajuste, reapertura, cancelación y volver a presentar

Reapertura vs. ajuste

Las reaperturas son diferentes del ajuste de facturas basadas en las siguientes reglas:

  • El ajuste de facturas está sujeto a los requisitos de procesamiento normal de reclamaciones para presentación oportuna (estas deben ser presentadas dentro de un año de la fecha del servicio).
  • Las reaperturas están sujetas a plazos asociados con la finalidad administrativa y están destinadas a corregir un error en una reclamación por servicios previamente facturados. Por ejemplo, las determinaciones de reclamación podrán ser reabiertas dentro de un año desde la fecha de recibo de la determinación inicial, o dentro de uno a cuatro años desde la fecha de recibo de la determinación inicial tras demostrar una buena causa. Las reaperturas sólo son permitidas una vez que el período normal de presentación oportuna ha expirado. 

Los proveedores que necesitan corregir o complementar la información en reclamaciones pagadas (estado / localización P/B9997) y/o rechazadas (estado / localización R/B9997) pueden referirse a lo siguiente. 

Pautas para el ajuste de reclamaciones

  • Los proveedores pueden presentar el ajuste de reclamaciones (tipo de factura (TOB) XX7) para corregir errores o completar una reclamación cuando la reclamación se mantiene dentro de los límites de presentación oportuna.
  • Consulte las pautas de presentación oportuna de reclamaciones para obtener información adicional. 

Ejemplos de presentación oportuna para el ajuste de reclamaciones:

Período de presentación oportuna – utilice TOB XX7

Fecha “hasta” de la reclamación Fecha de la remesa de pago Periodo de ajuste (con base en la fecha “hasta”)
10/01/24 11/01/24 10/01/24 – 09/30/25
10/01/24 03/31/25 04/01/25 – 09/30/25
10/01/24 09/30/25 N/A – ha transcurrido el plazo de presentación oportuna

 

Pautas para la reapertura de reclamaciones

  • Los proveedores que facturan reclamaciones por medios de comunicación electrónicos (EMC) o el acceso al sistema remoto (DDE) deben utilizar el proceso de reapertura (TOB XXQ), cuando la necesidad de corrección se descubrió fuera del límite de presentación oportuna de la reclamación; un ajuste de factura no está permitido.

Ejemplos de presentación oportuna para la reapertura de reclamaciones: 

Fuera del período de presentación oportuna – utilice TOB XXQ

Fecha de reclamación “hasta” Fecha de la remesa de pago Periodo de reapertura – ARC=R1 (basado en la fecha de la RA) Periodo de reapertura– ARC=R2 (basado en la fecha de la RA) Periodo de reapertura – ARC=R3 (basado en la fecha de la RA)
10/01/21 11/01/21 10/01/22 - 10/31/22 11/01/22 - 10/31/25  11/01/25 y posterior
10/01/21 03/31/22 10/01/22 – 03/30/23 03/31/23 – 03/30/26 03/31/26 y posterior
10/01/21 09/30/22 10/01/22 – 09/30/23 10/01/23 – 09/29/26 09/30/26 y posterior

Motivos comunes para ajustar o reabrir reclamaciones

Los proveedores son responsables por determinar cuándo es apropiado hacer correcciones a las reclamaciones pagadas (estado / localidad P/B9997) o reclamaciones rechazadas (estado / localidad R/B9997). Por favor revise lo siguiente para obtener ayuda con su determinación:

Correcciones de errores administrativos o menores de reclamación 

  • Errores aritméticos o de cálculo
  • Códigos de diagnóstico o número de proveedores transpuestos
  • Entrada incorrecta de datos
  • Aplicación errónea de tarifa fija
  • Errores de la computadora
  • Denegación de reclamaciones como duplicadas lo cual la parte cree que fueron incorrectamente identificadas como duplicadas
  • Ítems de datos incorrectos, tales como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha de servicio

Pautas de tolerancia para las reclamaciones de los centros de enfermería especializada (SNF) y los hospitales que ajustan 

  • Cantidad de días de hospitalización (incluyendo un cambio en la duración de la estadía o una asignación diferente de los días cubiertos / no cubiertos)
  • Deducible de pruebas de sangre
  • Cambio en el deducible en efectivo de la Parte B de más de $1.00
  • Deducible en efectivo de hospitalización de más de $1.00
  • Hospital de servicio o número del proveedor de SNF
  • Pago extraordinario de hospital
  • Estado del alta 

Añadir cargos o servicios

  • Los proveedores pueden ajustar las reclamaciones (TOB xx7) para añadir cargos o servicios cuando la reclamación está dentro del periodo de presentación oportuna.
  • A los proveedores no se les permite añadir cargos o servicios en una factura inicial después de la expiración de la limitación de tiempo para presentar una reclamación.
  • Consulte la Presentación oportuna de reclamaciones para información adicional acerca de las pautas de presentación oportuna.

Ajustes de reclamación de los grupos de diagnóstico relacionado (DRG) de hospital

  • El ajuste de hospital para corregir el diagnóstico y la codificación de procedimiento en su reclamación para un DRG altamente ponderado debe ser presentado dentro de 60 días de la remesa pagada.
  • Los ajustes de reclamación que resultan en un DRG menos ponderado no están sujetos al requerimiento de 60 días.

Ajustes de código del sistema de pago prospectivo de seguro de salud (HIPPS) del centro de enfermería especializada (SNF)

  • Los ajustes de SNF para cambiar un código en HIPPS debido a una corrección del conjunto de datos mínimo (MDS) debe ser completado dentro de 120 días de la fecha de finalización en la reclamación.

Reclamación médicamente denegada

  • No es apropiado ajustar las reclamaciones que tienen denegaciones de revisión médica (MR) (estado / localidad D/B9997) o reclamaciones pagadas con denegaciones de ítem(s) de línea
  • Los MAC no permitirán que las líneas de reclamación que han sido denegadas a través de un proceso de MR (por ejemplo, MR, contratista de auditoría de recuperaciones (RAC), programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT), oficina del inspector general (OIG), organización de mejoramiento de calidad (QIO), etc.) sean reabiertas.
  • Revise cómo identificar reclamaciones adjudicadas revisadas médicamente (códigos de denegación 30940 y 30941) por el proceso de cómo determinar cuándo una reclamación fue revisada médicamente, y cómo hacer cambios.
    • Los proveedores deben presentar una solicitud de apelación para denegaciones de reclamaciones en base a los registros médicos, incluyendo la falta de respuesta a las solicitudes de registros médicos.
  • Consulte el artículo Calcule el límite de tiempo para presentar cada nivel de apelación si usted no está de acuerdo con la razón de la denegación y le gustaría solicitar una apelación.

Recordatorios adicionales

  • No ajuste las reclamaciones en estado / localidad P/B9996 (pago mínimo) hasta que hayan alcanzado la disposición final.
  • Las reclamaciones en estado / localidad P/B7516 o R/B7516 (pago posterior de Medicare como pagador secundario) serán retenidas por al menos 75 días (ahorro de evasión de costos de CMS) y no pueden ser ajustadas hasta que hayan alcanzado la disposición final.
  • El error de un pagador tercero al hacer el pago principal no constituye una “buena causa” para propósitos de reabrir una reclamación de más de un año de la determinación inicial.
  • La decisión del contratista de reabrir o no una reclamación, independientemente de la razón para la decisión, no está sujeta a una apelación.
  • Una reapertura no será concedida si una decisión de apelación está pendiente o en proceso.

Requisitos de datos de la reclamación cuando se ajusta o cancela una reclamación

La siguiente información es requerida en el ajuste y la cancelación de reclamaciones. Esta no es una lista exhaustiva, los elementos de datos posteriormente adicionales pueden ser requeridos al ajustar o cancelar sus reclamaciones.

Requisitos de datos para el ajuste de la reclamación:

Descripción de datos Detalles del requerimiento Formulario CMS 1450 (UB-04)
Localizador de campo (FL)		 DDE
Pantalla MAP #
Página #
Tipo de factura (TOB) 3er dígito = 7 (TOB XX7) FL 4 MAP1711
Página 01

Código de denegación de cambio en la reclamación 

o

Código de condición 

D0 (cero) - cambio de fechas de servicio

DI – cambio de cargos

D2 – cambio en los códigos de ingreso, conjunto de códigos del healthcare common procedure coding system (HCPCS), o health insurance prospective payment system (HIPPS) 

D3 - cambio en los códigos de ingreso, HCPCS, o conjunto de códigos HIPPS

D4 - cambio en la entrada del agrupador de códigos de diagnóstico o procedimiento de ICD -- PPS de hospital para paciente interno

D7 – cambio para hacer Medicare como pagador secundario

D8 - cambio para hacer Medicare como pagador primario

D9 - cualquier otro cambio - se requieren observaciones en la reclamación

E0 (cero) – cambio en el estado del paciente

 FL 18-28 MAP1711
Página 01
Número de control del documento (DCN) DCN se requiere para que la reclamación sea ajustada FL 64 MAP1711
Página 01
Cargos totales Elimine y vuelva a ingresar los cargos totales recalculados  FL 47 MAP1712
Página 02
Comentarios Se requieren comentarios que indiquen el motivo por el cual el código de condición D9 está presente FL 80 MAP1714
Página 04

 

  • Seleccione sólo un código de denegación de cambio de la reclamación que mejor describe la razón para ajustar o cancelar la reclamación.
  • Los usuarios del acceso al sistema remoto (DDE) deben eliminar la línea de los cargos totales (0001) y reingresar la línea con los cargos totales recalculados y cargos no cubiertos.

Requisitos de datos para la cancelación de reclamaciones:

Descripción de datos Detalles del requerimiento Formulario CMS 1450 (UB-04)
Localizador de campo (FL)		 DDE
Pantalla MAP #
Página #
Tipo de factura (TOB) 3er dígito = 8 (TOB XX8) FL 4 MAP1711
Página 01

Código de denegación de cambio en la reclamación 

o

código de condición

D5- cancele solamente para corregir el número de Medicare del paciente o el número de identificación del proveedor

D6 - cancele sólo para volver a pagar un pago duplicado o un pago en exceso de la Oficina del Inspector General (OIG) -- incluye la cancelación de una factura de paciente ambulatorio que contiene los servicios requeridos para ser incluidos en la factura de pacientes hospitalizados

 FL 18-28 MAP1711
Página 01
Número de control del documento (DCN) DCN se requiere para que la reclamación sea cancelada FL 64 MAP1711
Página 01
Comentarios Se recomienda que los comentarios se incluyan indicando el motivo de la cancelación de la reclamación FL 80 MAP1714
Página 04

Reclamaciones rechazadas: Ajustar y volver a presentar

Ocasionalmente, los rechazos de reclamación se colocarán en los registros del beneficiario en el Archivo Común de Trabajo (CWF). El intervalo del motivo del código de denegación más comúnmente afectado es 34XXX (Medicare como pagador secundario). Si un rechazo de reclamación ha sido colocado en el CWF, una nueva presentación de reclamación está sujeta a modificación duplicada. Los rechazos de reclamación que se han colocado en el CWF pueden ser ajustados, siempre y cuando sean presentados dentro del plazo adecuado. 

La siguiente información está exclusivamente disponible para los usuarios de acceso al sistema remoto (DDE).

Los indicadores de alerta “tape-to-tape” (TPE-TO-TPE) en DDE le dejarán saber si una reclamación ha sido colocada en el CWF o no.  Refiérase al campo TPE-TO-TPE en la página 2 de la reclamación o a la pantalla MAP171D desde la pantalla de consulta de reclamación. 

  • El rechazo de reclamación no fue colocado en el CWF si el indicador de alerta es ‘X’.
  • El rechazo de la reclamación fue colocado en el CWF si el indicador de alerta es ‘ ‘ (en blanco).
Indicadores de alerta TPE-TO-TPE

 

Referencias (en inglés)