Presentación de reclamaciones para beneficiarios inscritos en planes Medicare Advantage
Los planes Medicare Advantage (MA) se consideran Medicare Parte C. Los beneficiarios pueden optar por inscribirse en un plan MA en lugar de Medicare original.
Los planes pueden incluir:
- Parte A
- Parte B
- Parte D
Los planes MA son administrados por compañías de seguros privadas, las cuales cubren servicios médicamente necesarios y aplican copagos, coaseguros y deducibles diferentes a los del Medicare original.
Los planes MA suelen ser Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud u Organizaciones de Proveedores Preferidos.
Los planes MA se dividen en dos categorías:
- con restricciones
- sin restricciones
Cada plan tiene sus propios requisitos y políticas. La diferencia principal radica en la habilidad del beneficiario para ver proveedores fuera de la red para recibir servicios. Puede verificar la elegibilidad de un beneficiario para determinar el tipo de plan en el que está inscrito, basándose en el código de opción.
Planes con restricciones (Opción de código C)
Todas las reclamaciones deben enviarse al plan MA para ser procesadas menos algunas excepciones.
Los siguientes servicios son procesados por el Medicare original cuando un beneficiario está inscrito en un plan Medicare Advantage de opción C:
- Servicios mientras el paciente está inscrito en hospicio
- Costos habituales de ensayos clínicos que cumplen los requisitos (consulte la sección sobre facturación de ensayos clínicos a continuación)
Planes sin restricciones (Opción de código 1)
Medicare Original debe tramitar las reclamaciones sin restricciones con código de opción 1 que se presenten para su procesamiento.
¿Quién es responsable?
Si el centro es un hospital de cuidado agudo para pacientes hospitalizados, un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados o un hospital de cuidado a largo plazo, la entidad pagadora responsable al momento del ingreso es responsable de toda la estadía.
Ejemplo
Si el beneficiario no estaba inscrito en un plan MA al momento del ingreso, pero se inscribe durante el transcurso de su estadía, entonces el Medicare original es el responsable del pago, y no el plan MA.
Si un centro está exento del sistema de pago prospectivo, como los hospitales pediátricos, los hospitales oncológicos o un hospital en Maryland sujeto a una exención, dicho centro divide su reclamación y factura a cada pagador según corresponda.
Presentación de reclamación
Los hospitales y los centros de enfermería especializada están obligados a presentar una reclamación a Medicare por todos los beneficiarios de Medicare, incluso cuando la estancia está cubierta por un plan MA. Aunque Medicare no realizará pagos por estas reclamaciones, la reclamación se utiliza para vincular un periodo de enfermedad.
Facturación de la reclamación del plan MA
La reclamación debe facturarse como una reclamación cubierta, incluyendo todos los datos rutinarios requeridos para una estadía cubierta por Medicare, de la siguiente manera:
- Tipo de factura (TOB)
- Valores aceptables en la tercera posición del TOB son 1, 2, 3, o 4
- El TOB NO debe reflejar un cero como tercer dígito
- Todos los dias deben mostrarse como cubiertos
- Código de condición 04 (El paciente es un miembro de un plan MA - solo para información)
- Todos los cargos deben facturarse como cubiertos, a menos que correspondan a conceptos que habitualmente se facturan como no cubiertos (p. ej., teléfono, servicios personales, etc.).
- La información sobre el deducible y el coseguro debe registrarse en los campos de datos correspondientes en todas las facturas, según proceda
- Información del pagador (línea A) reporte como Medicare
- Pagador código 'Z' y liste el pagador primario como Medicare
- Información del asegurado (línea A): indique el número de ID del beneficiario de Medicare, no el número de miembro de MA.
- Comentarios obligatorias: factura pagada por Medicare Advantage
Estas reclamaciones se envían al archivo común de trabajo (CWF), donde se verifican con el archivo de elegibilidad del CWF. Si el archivo de elegibilidad del CWF contiene un registro de MA, la reclamación se procesará sin reembolso de Medicare y aparecerá un mensaje relativo a MA en el aviso de remesa de pago. No obstante, si existe una discrepancia entre la información sobre MA en el CWF y los datos facturados en la reclamación (p. ej., si el CWF contiene un registro de MA, pero la reclamación se facturó sin el código de condición 04), la reclamación será rechazada. El proveedor deberá corregir la reclamación basándose en los datos del CWF y volver a presentarla como un ajuste.
Facturación de ensayos clínicos
Original Medicare cubrirá los servicios de ensayos clínicos que estén contemplados en la cobertura y que se presten a los beneficiarios inscritos en planes MA. Los requisitos de codificación de ensayos clínicos para las reclamaciones de los afiliados a planes MA son los mismos que los aplicables a las reclamaciones del sistema Medicare regular, reclamaciones de tarifa por servicio de Medicare.
Los beneficiarios no son responsables por los deducibles de la Parte A y Parte B.
Los beneficiarios son responsables por las cantidades restantes de coaseguro de Medicare original aplicables a servicios pagados bajo las reglas de tarifa por servicio de Medicare.
Los proveedores no deben facturar por servicios ambulatorios relacionados con un ensayo clínico y servicios no relacionados con dicho ensayo en la misma reclamación. Si durante el mismo día o estadía se prestan servicios ambulatorios cubiertos que no estén relacionados con el ensayo clínico, el proveedor debe desglosar la facturación de la siguiente manera:
- Los servicios de ensayos clínicos se facturan como tarifa por servicio.
- Los servicios ambulatorios no relacionados con el ensayo clínico se facturan al plan MA.
Si se factura por estudios bajo una exención para dispositivos en investigación (IDE) o estudios clínicos aprobados conforme al programa de cobertura con desarrollo de evidencia (CED), el plan MA es el responsable, y debe presentarse a Medicare una sola reclamación informativa.
| Tipo de ensayo clínico | Dónde presentar la reclamación |
|---|---|
| IDE (categoría A y categoría B) |
Plan MA
|
| Ensayos clínicos que cualifican para cobertura bajo un CED | Plan MA a menos que CMS determine que se excede el umbral de costo significativo |
| Ensayos clínicos que cualifican para recibir cobertura bajo la política de ensayos clínicos | Medicare Original |
Facturación de educación médica indirecta y educación médica de posgrado directa
Cuando un beneficiario está inscrito en un plan MA y está internado en un hospital universitario aprobado, el centro recibe un pago adicional porcentual por cada caso pagado según el PPS. Esto se conoce como ajuste de educación médica indirecta (IME) o de educación médica de posgrado directo (DGME). Elloos reciben este pago adicional para reflejar los grandes costos de cuidado al paciente de los hospitales universitarios.
Cuando el beneficiario está inscrito en un MA, el centro envía reclamaciones a Medicare original para recibir pago por el IME o DGME ya que el MA es responsable por los servicios regulares en la reclamación.
Facturación por educación médica indirecta
Los hospitales de cuidados agudos para pacientes hospitalizados facturan el IME de la siguiente manera::
- TOB 111
- Códigos de condición 04 (el paciente es un miembro de un plan MA plan - solo para información) y 69 (hospital docente)
- Código de pagador 'Z' y liste el pagador primario como Medicare
- Comentarios sugeridos - Facture por pago a IME
El pago se hará cuando finalice la reclalamación.
Facturación de educación médica de posgrado directa
Los hospitales de cuidado agudo para pacientes internados de enfermería y educación para profesionales de la salud, las unidades y hospitales de rehabilitación, las unidades y hospitales psiquiátricos, los hospitales de cuidados a largo plazo, los hospitales infantiles y los hospitales oncológicos facturan a los DGME de la siguiente manera:
- TOB 110
- Códigos de condición 04 (el paciente es un miembro de un plan MA plan - solo para información) y 69 (hospital docente)
- Código de pagador 'Z' y liste el pagador primario como Medicare
- Comentarios sugeridos - Facture por pago a DGME
El pago se realizará al momento del reporte de costos.
References (en inglés)
- IOM de CMS Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 90
- IOM de CMS Publicación IOM 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Secciones 190.10 y 190.10.6
- IOM de CMS Publicación IOM 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 8, Sección 120
- IOM de CMS Publicación IOM 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 32, Sección 68 y 69
- Manual del usuario de DDE Parte A de Medicare (en español)
- Reporte obligatorio de los números de identificación de ensayos clínicos nacionales (NCT) en las solicitudes de pago a Medicare – Preguntas y Respuestas
- MLN MM7674 Actualización de la facturación sin cobro en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF) para pacientes de Medicare Advantage (MA)
- Manual de Manejo del Cuidado de Medicare, Capítulo 4, Sección 10.7
- Referencia de facturación de SNF