Evite impactos negativos en sus reclamaciones: revise las políticas acerca de las pruebas genéticas para enfermedades cardiovasculares

En determinadas circunstancias, las pruebas genéticas para enfermedades cardiovasculares hereditarias en pacientes con la correspondiente condición médica fenotípica apropiada podrían tener el potencial de ayudar al manejo del paciente en la población de Medicare. Sin embargo, dada la complejidad y el conocimiento en rápida expansión en esta área temática, también existe la posibilidad de realizar pruebas que no ayudan al paciente o provocan confusión.

La decisión de realizar pruebas genéticas debe reservarse para pacientes con un diagnóstico confirmado o sospechado de una enfermedad cardiovascular hereditaria o para individuos con alto riesgo de una variante patógena previamente identificada en su familia. Sin embargo, Medicare no cubre la detección genética de enfermedades cardiovasculares, en cuyo caso los antecedentes familiares por sí solos serían insuficientes para la cobertura. Un elemento crucial es el fenotipado riguroso y apropiado para la enfermedad. Las pruebas genéticas no proporcionan un resultado de diagnóstico definitivo en la mayoría de las circunstancias.

La LCD proporciona instrucciones acerca de cuándo los servicios se considerarían razonables y necesarios; sin embargo, el artículo complementario indica lo siguiente:

• Actualmente, ningún gen cumple con los criterios de cobertura como se describe en la LCD.

La LCD y el artículo de facturación y codificación deben utilizarse en combinación para garantizar que las instrucciones sean claras. Los códigos de procedimiento identificados en el artículo de facturación y codificación no están cubiertos actualmente para las pruebas genéticas cardiovasculares hasta que las pruebas cumplan con el criterio número 2 en las indicaciones:

• La evidencia de la asociación entre el gen y la enfermedad se evalúa mediante el proceso transparente, revisado por pares y basado en la evidencia del Recurso del Genoma Clínico (ClinGen) patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y se determina para demostrar la capacidad de acción en la toma de decisiones clínicas, cumpliendo con todas las métricas en viñetas:
  • Gravedad de la enfermedad de muerte súbita, posible muerte o morbilidad mayor, morbilidad moderada
  • Evidencia sustancial o moderada de una probabilidad de enfermedad de >40%
  • Evidencia sustancial o moderada de una intervención altamente efectiva o moderadamente efectiva
  • La naturaleza de la intervención es ya sea una intervención de bajo riesgo/médicamente aceptable/de baja intensidad o intervenciones moderadamente aceptables/de riesgo/intensivas

Lea la LCD L39084 (en inglés) y el artículo de facturación y codificación A58797 (en inglés) en su totalidad para asegurarse de que está siguiendo las pautas.