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Datos útiles: Muestreo de reclamaciones y proceso de revisión del CERT

CMS creó el programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (Comprehensive Error Rate Testing, CERT) para medir la tasa de error de los pagos indebidos del Sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (FFS). La tasa de error mide los pagos que no llenaron los requisitos de Medicare, no indica un fraude.

Muestreo de reclamaciones

Una muestra aleatoria estadísticamente válida de 37,500 reclamaciones del FFS de Medicare presentadas entre el 1 de julio y el 30 de junio son revisadas anualmente por un contratista de revisión médica independiente para determinar si se pagaron o denegaron correctamente en virtud de las normas de cobertura, codificación y facturación de Medicare. 

  • La muestra aleatoria estratificada se elige por tipo de reclamación:
    • Parte A [Sistema de pago prospectivo para pacientes internados (IPPS) de hospital]
    • Parte A (excluyendo IPPS de hospital)
    • Parte B
    • Equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS)

Los registros médicos se solicitan al proveedor o suplidor de facturación para cada reclamación seleccionada.

Revisiones de reclamaciones

Los profesionales de revisión médica del contratista de revisión del CERT lleva a cabo revisiones de la documentación de los registros médicos presentada para determinar si la reclamación fue pagada o denegada correctamente por el MAC. Si no se cumplen los criterios de las normas de cobertura, codificación y facturación de Medicare o el proveedor no presenta registros médicos para respaldar la reclamación facturada, la reclamación se considera como pago indebido total o parcial. 

  • Los profesionales de revisión de reclamaciones incluyen personal de enfermería, doctores médicos, y codificadores certificados
  • Los profesionales de revisión de médica asignan categorías de error de pago indebido como documentación insuficiente, necesidad médica, codificación incorrecta, falta de documentación, entre otras

Este importe de pago indebido puede recuperarse (sobrepagos) o reembolsarse (pagos indebidos). 

Informe de la revisión de reclamaciones

Una vez completadas las revisiones, la tasa de pago indebido es calculada y publicada anualmente en el Informe financiero de la agencia (AFR) de Salud y Servicios Humanos (HHS).

 

Referencias