Guía de referencia del CERT - Tercer trimestre de 2025 de la Parte B

Los registros médicos deben respaldar la Asignación de Beneficios (AOB) para autorizar al proveedor de servicios de ambulancia a facturar a Medicare, firmada por el beneficiario o su representante si este no pudo firmar el formulario de reclamación para el transporte en ambulancia.

Si el beneficiario no puede firmar la reclamación por incapacidad física o mental, esta podrá ser firmada en su nombre por una de las siguientes personas:

1. El tutor legal del beneficiario.
   Un familiar u otra persona que reciba el seguro social u otras prestaciones gubernamentales en nombre del beneficiario.
2. Un familiar u otra persona que organice el tratamiento del beneficiario o ejerza otra responsabilidad sobre sus asuntos.
3. Un representante de una agencia o institución que no prestó los servicios por los que se reclama el pago, pero que proporcionó otra atención, servicios o asistencia al beneficiario.
4. Un representante del proveedor o del hospital no participante que reclama el pago por los servicios prestados si el proveedor o el hospital no participante no puede firmar la reclamación de conformidad con el párrafo (en inglés) (b)(1), (2), (3), o (4) de esta sección después de realizar esfuerzos razonables para localizar y obtener la firma de una de las personas especificadas en el párrafo (b)(1), (2), (3), o (4) de esta sección.
5. Un proveedor de ambulancias para servicios de transporte en ambulancia, ya sea de emergencia o no, si se cumplen las siguientes condiciones y requisitos de documentación.
   1. Ninguna de las personas enumeradas en los párrafos (en inglés) (b)(1), (2), (3), o (4) de esta sección estaba disponible o dispuesta a firmar la reclamación en nombre del beneficiario en el momento en que se prestó el servicio.
   2. El proveedor de ambulancias conserva en sus archivos la siguiente información y documentación durante al menos cuatro años a partir de la fecha del servicio:
      1. Una declaración contemporánea, firmada por un empleado de ambulancia presente durante el traslado al centro que recibe, que indique que, en el momento de la prestación del servicio, el beneficiario se encontraba física o mentalmente incapacitado para firmar la reclamación y que ninguna de las personas mencionadas en los párrafos (en inglés) (b)(1), (2), (3), o (4) ode esta sección estaba disponible o dispuesta a firmar la reclamación en nombre del beneficiario, y
      2. Documentación con la fecha y hora del traslado del beneficiario, así como el nombre y la ubicación del centro que recibió al beneficiario, y
      3. Cualquiera de los siguientes:
         1. Una declaración contemporánea firmada por un representante del centro que recibió al beneficiario, que documente el nombre del beneficiario y la fecha y hora en que fue recibido por dicho centro; o
         2. La información solicitada a un representante del hospital o centro mediante una verificación secundaria obtenida posteriormente, pero antes de presentar la reclamación a Medicare para su pago. Las formas de verificación secundaria incluyen una copia de cualquiera de los siguientes:
            1. El informe de atención / viaje del paciente firmado
            2. La hoja de registro / ingreso del centro u hospital
            3. El registro médico del paciente
            4. El registro del centro u hospital; u
            5. Otros registros internos del centro u hospital
                

CFR, Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo B, Parte 424, Subparte C, Sección 424.36 - Requisitos de firma

CFR, Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo B, Parte 410, Subparte B, Sección 410.40 - Cobertura de servicios de ambulancia

CFR, Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo B, Parte 410, Subparte B, Sección 410.41- Requisitos para suplidores de ambulancia

IOM de CMS, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Pub. 100-02, Capítulo 10 - Servicios de ambulancia

IOM de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 15 - Ambulancia

Specialty: Ambulance
 

La documentación que respalda la necesidad médica es inadecuada.

Falta la necesidad médica que respalde el tratamiento activo / correctivo.

La documentación del registro médico debe incluir un plan de tratamiento.

La documentación del registro médico debe demostrar un tratamiento activo o correctivo. 

Manual de Política de Beneficios de Medicare, Pub. 100-02, Capítulo 15 - Servicios médicos y otros servicios de salud cubiertos, secciones 30.5, "Servicios de quiropráctico"y 240, "Servicios generales de quiropráctica"

Manual de Procesamiento de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 12, sección 220, "Servicios quiroprácticos"

Artículo de Medicare Learning Network (MLN): 1232664 - Ayuda de trabajo sobre documentación de Medicare para quiroprácticos

Medicare necesita mejores controles para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso relacionado con los servicios de quiropráctica

Especialidad: Servicios de quiropráctica (en español)

Los fármacos y productos biológicos están cubiertos si se cumplen ciertos requisitos:

• Cumplen con la definición de medicamentos o productos biológicos
• No suelen ser autoadministrados por los pacientes que los toman
• Cumplen con todos los requisitos generales para la cobertura de artículos relacionados con los servicios de un médico
• Deben ser razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión para la que se administran, de acuerdo con los estándares aceptados de la práctica médica
• No están excluidos como vacunas no cubiertas
• La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no ha determinado que sean menos eficaces

IOM de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 17 - Fármacos y productos biológicos

Lista de verificación: Fármacos y productos biológicos (en español)

Documentación insuficiente

Hace falta la cantidad de fármacos desperdiciados

La documentación debe indicar claramente en el registro médico del paciente la cantidad de unidades administradas y la cantidad desechada.
El modificador JW se aplica únicamente a la cantidad de fármaco desechado:

• Se factura en una línea aparte con el modificador JW
   

Fármacos y productos biológicos desechados del programa Medicare - Preguntas frecuentes acerca de la política del modificador JW y el modificador JZ

Fármacos y productos biológicos de la Parte B: Uso de los modificadores JW y JZ (en español)