Guía de referencia del CERT - Cuarto trimestre de 2025 de la Parte A
Trasfondo del programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicos de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el FY 2024 es del 7.66%, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En general | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Centros de rehabilitación ambulatoria completa (CORF) | 45.4% | $10,823,888 |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT ofrece información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el cuarto trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Las siguientes denegaciones de reclamaciones de CORF contribuyeron a las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte A.
| Hallazgos del CERT | Resolución | Recursos (en inglés) |
|---|---|---|
| Documentación insuficiente: Falta la nota o el registro del tratamiento terapéutico para los servicios facturados |
Los servicios de CORF deben proporcionarse conforme a un plan de tratamiento de rehabilitación por escrito, establecido y firmado por un médico que haya evaluado recientemente al paciente. Se espera que el médico elabore el plan de tratamiento de rehabilitación en consulta con el/los terapeuta(s) que proporcionarán la terapia. El médico es el único responsable de establecer el plan de tratamiento de terapia respiratoria. El médico del CORF o el médico remitente para los servicios de PT, OT, SLP, debe revisar el plan de tratamiento al menos cada 90 días, certificando que el paciente necesita o sigue necesitando servicios de rehabilitación especializados, que se está siguiendo el plan de tratamiento de rehabilitación y que el paciente está progresando en el logro de los objetivos de rehabilitación establecidos. El período de 90 días comienza el primer día de la terapia de rehabilitación. Para los servicios de terapia respiratoria, el médico del CORF o el médico remitente del paciente debe revisar el plan de tratamiento de rehabilitación al menos cada 60 días. El período de 60 días comienza el primer día del tratamiento de terapia respiratoria. |
Lista de verificación: Servicios terapia y rehabilitación para pacientes ambulatorios (en español) |
| Documentación insuficiente: Falta la orden o referido del médico para los servicios de terapia y el plan de cuidados |
Para convertirse en paciente de un CORF, el beneficiario debe estar bajo el cuidado de un médico que certifique la necesidad de servicios de rehabilitación especializados. El médico remitente debe informar al CORF sobre el historial médico del beneficiario, el diagnóstico actual, los hallazgos médicos, los objetivos de rehabilitación deseados y cualquier contraindicación para actividades o intensidades específicas de los servicios de rehabilitación. CMS exige que cualquier servicio de Medicare proporcionado o solicitado sea autenticado por el profesional que lo proporcionó o solicitó. La autenticación puede realizarse mediante una firma manuscrita o electrónica; sin embargo, las firmas con sello no son aceptables, con una sola excepción (discapacidad física). Cuando la firma es ilegible o hace falta, presente una declaración de certificación o un registros de firmas en la documentación para garantizar la autenticación de la firma. Si la documentación presentada para revisión médica no contiene ninguna firma, entonces solo se aceptará una firma de certificación. |
IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 12 - Cobertura de Centro de rehabilitación ambulatoria completa (CORF) |
| Documentación carece de objetivos a largo plazo y progreso hacia los objetivos |
La documentación debe incluir un plan de cuidados que deberá contener, como mínimo, el diagnóstico, los objetivos del tratamiento a largo plazo, y el tipo, la cantidad, la duración y la frecuencia de los servicios de terapia. Los terapeutas también suelen establecer objetivos a corto plazo, como objetivos para una semana o un mes de terapia, para ayudar a realizar un seguimiento del progreso hacia el objetivo del episodio de cuidados. |
Lista de verificación: Servicios terapia y rehabilitación para pacientes ambulatorios (en español) |
| Faltan los minutos de terapia respiratoria | Para los servicios de terapia respiratoria, el médico del CORF o el médico remitente del paciente debe revisar el plan de tratamiento de rehabilitación al menos cada 60 días. El período de 60 días comienza el primer día del tratamiento de terapia respiratoria. Se debe incluir la documentación correspondiente a los códigos basados en el tiempo, incluyendo los minutos de tratamiento con código temporizado y el tiempo total de tratamiento. | IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 12 - Cobertura de Centro de rehabilitación ambulatoria completa (CORF) |
Servicios de CORF
El propósito de un CORF es permitir que el beneficiario reciba servicios de rehabilitación multidisciplinarios en un solo lugar de forma coordinada.
Los servicios de CORF solo están cubiertos si están directamente relacionados con la rehabilitación para el tratamiento de pacientes lesionados, discapacitados o enfermos. Los servicios de CORF no están cubiertos si no son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones, o para mejorar la función de un miembro del cuerpo con malformaciones.
Existen requisitos para la cobertura de los servicios de CORF, también conocidos como Normas para la Prestación de Servicios. En general, los servicios de CORF, excepto los de PT, OT, SLP y evaluación del entorno doméstico unifamiliar, deben prestarse en los centros de CORF. Los servicios de PT, OT y SLP prestados en el domicilio no están cubiertos como servicios de CORF si el pago se realiza a través del beneficio de salud en el hogar de Medicare. Si bien los servicios de PT, OT y SLP pueden prestarse en el hogar del paciente, la mayoría de estos servicios deben prestarse en los centros de CORF para todos los pacientes de CORF.
También se deben cumplir los requisitos de cualificación del personal. Los servicios deben ser prestados o supervisados por personal cualificado. Si el médico remitente no especifica los objetivos de rehabilitación para los servicios de PT, OT, SLP o terapia respiratoria, el médico del CORF debe establecerlos.
Próximos pasos para el proveedor
Cuando se determina que una reclamación del CERT tiene error, First Coast la ajustará y procesará el sobrepago o el pago insuficiente.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de siete dígitos para verificar el estado u obtener el motivo de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación (en inglés). La fecha del ajuste se encuentra en la carta de requerimiento. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias
- CERT (en inglés)
- Programa del CERT
- Apelaciones