Facturación y reembolso de clínica de salud rural

Los RHCs reciben un pago basado en un encuentro. Un encuentro se define como "una interacción presencial entre el paciente y un profesional (médico, asistente médico, enfermera de práctica avanzada, partera, enfermera especialista, enfermera a domicilio, psicólogo clínico o trabajador social clínico) durante la cual se presta un servicio de RHC". 

Los encuentros con más de un profesional, así como las interacciones múltiples con el mismo profesional, las cuales ocurran el mismo día y en un mismo lugar, se consideran una sola visita. Una excepción sería cuando un paciente, que ya haya sido atendido en el RHC, sufra una enfermedad o lesión más tarde ese mismo día y que requiera un diagnóstico o tratamiento adicional. En dicha situación, es posible facturar varias visitas.

Para fechas de servicio en o después del 1 de abril de 2016

Todos los cargos para una visita deben reportarse en la línea de servicio junto con el código HCPCS que cualifica dicha visita, excluyendo los cargos por servicios preventivos, para el cual se utiliza el código de ingresos 052x por servicios médicos y/o el código de ingresos 0900 para servicios de salud mental. Los  RHCs tienen permitido reportar líneas adicionales con los códigos de ingresos 052x o 0900. 

Todos los demás servicios prestados durante el encuentro también son reportados  con el cargo asociado. El pago por estas líneas se incluye en el AIR.

Desde el 1 de octubre de 2016, los contratistas administrativos de Medicare aceptarán el modificador CG (criterios de política aplicados) en las reclamaciones y ajustes de los RHCs. Los RHCs deben reportar el modificador CG en una línea de servicio correspondiente al código de ingresos 052x y/o 0900, la cual incluye todos los cargos sujetos a coaseguro y deducible para la visita. 

El modificador CG solo debe ser utilizado para indicar cuál código de ingresos 052x y/o 0900 línea de servicio debe recibir el AIR, y ser sujeto a coaseguro y deducible. 

Servicios preventivos

Si se presta un servicio preventivo aprobado junto con una visita médica, reporte el servicio preventivo en otra línea con el código de ingresos 052X con los cargos asociados. 

La línea correspondiente a la visita médica que cumple los requisitos debe incluir el costo total de la visita menos el costo de los servicios preventivos aprobados; el pago y el coaseguro se calculan en base en esta línea.

Referencias (en inglés)

• Manual electrónico de los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid Services, Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de reclamaciones, Capítulo 9
• Artículo de MLN Matters®, MM9269 - Actualizaciones de Facturación Requeridas para Clínicas de Salud Rural
• Lista de Visitas que Cualifican para RHC
• Requisito de Reporte de RHC - Modificador CG