Solicitud de pagos condicionales de Medicare como pagador secundario
Es posible que Medicare no realice el pago si la compensación laboral, el seguro sin determinación de culpa o de responsabilidad civil es el pagador principal correspondiente.
Medicare puede realizar un pago condicional cuando existen pruebas de que no se ha efectuado el pago, o no cabe esperar razonablemente que se efectúe con prontitud, por parte de la compensación laboral, el seguro de responsabilidad civil (incluido el autoseguro) o el seguro sin determinación de culpa. Estos pagos se denominan pagos condicionales porque el dinero debe reembolsarse a Medicare cuando se obtiene un acuerdo, una sentencia, un laudo u otro tipo de pago.
Pronto o con prontitud significa:
- Seguro de responsabilidad civil (incluido el autoseguro)
- El pago se efectuará en un plazo de 120 días tras la primera de las siguientes fechas:
- La fecha en que se presenta la reclamación de responsabilidad civil con una aseguradora o se presenta un gravamen sobre un posible acuerdo de responsabilidad civil
- La fecha en que se prestó el servicio
- Una vez transcurrido el período de 120 días
- Si decide facturar a Medicare, retire las reclamaciones contra la aseguradora de responsabilidad civil y cualquier gravamen impuesto sobre el acuerdo del beneficiario.
- Si decide continuar con la reclamación contra la aseguradora de responsabilidad civil, no podrá presentar la reclamación a Medicare.
- El pago se efectuará en un plazo de 120 días tras la primera de las siguientes fechas:
- Sin determinación de culpa y compensación laboral
- El pago se efectuará en un plazo de 120 días tras recibir la reclamación
- Una vez transcurrido el período de 120 días, puede facturar a Medicare de manera condicional.
Aviso: Si una lesión es el resultado de un accidente automovilístico y/o hay una indicación de cobertura primaria en virtud de un plan de salud grupal (group health plan, GHP), facture a la aseguradora de responsabilidad civil o a la aseguradora contra todo riesgo y/o al GHP antes de solicitar los pagos condicionales de Medicare.
Cómo solicitar un pago condicional
Al presentar reclamaciones en papel:
Para los proveedores que han sido aprobados para presentar reclamaciones en papel, se debe adjuntar una copia de la declaración de Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) del pagador primario u otra documentación de respaldo que muestre claramente el motivo de la falta de pago o demora en el pago.
Al presentar reclamaciones electrónicas:
Sin determinación de culpa / responsabilidad civil
- 2320 SBR05 = Código del tipo de seguro
- 14 - Sin determinación de culpa
- 47 - Responsabilidad civil
- 2320 SBR09 = Indicador de presentación de reclamaciones
- AM - Asistencia médica por accidente automovilístivo
- LM - Responsabilidad civil médica
- 2320 AMT02 = $0 si la reclamación completa es una reclamación que no pertenece a un GHP y se está solicitando un pago condicional de la totalidad de la reclamación, o
- 2430 SVD02 = Complete esto para las solicitudes de pago condicional a nivel de línea si la reclamación incluye actividad de otras líneas de servicio no relacionadas con el accidente o la lesión
- Fecha del accidente
- 2300 DTP 01 hasta 03 (clasificación 439, D8) y 2300 CLM 11-1 hasta 11-3 con valor AA o OA
Compensación laboral
- 2320 SBR05 = Código del tipo de seguro
- 15 - Compensación laboral
- 2320 SBR09 = Indicador de presentación de reclamaciones
- WC - Compensación laboral
- 2320 AMT02 = $0 si la reclamación completa es una reclamación que no pertenece a un GHP y se está solicitando un pago condicional de la totalidad de la reclamación, o
- 2430 SVD02 = Complete esto para las solicitudes de pago condicional a nivel de línea si la reclamación incluye actividad de otras líneas de servicio no relacionadas con el accidente o la lesión
- 2300 HI = Código de condición
- 02 - La condición está relacionada con el trabajo
- Fecha del accidente
- 2300 DTP 01 hasta 03 (clasificación 439, D8) y 2300 CLM 11-1 hasta 11-3 con valor EM
References (en inglés)