Código de denegación 37098 – Pagos complementarios de cobertura para Medicare Advantage
Los Centros de salud federalmente cualificados (FQHCs) que tienen un contrato escrito con una organización de Medicare Advantage (MA) son pagados por el plan de MA en la tasa especificada en su contrato. Si la tasa del contrato de MA es inferior que la tasa del PPS de Medicare, Medicare pagará la diferencia. A esto se le llama pago suplementario de cobertura. Los pagos suplementarios son calculados al determinar la diferencia entre el costo todo inclusivo del FQHC basado en la tasa por visita y en la tasa promedio por visita recibida del pago de MA, menos el copago que el FQHC le carga a los que estén inscritos en MA. Las reclamaciones serán devueltas al proveedor con el código de denegación 37098 cuando la tasa suplementaria del PPS para FQHC no esté presente para el plan de MA.
Cuando el sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicare no esté actualizado con la información del plan MA, se requerirá la siguiente documentación:
- Una copia del contrato MA firmado por ambas partes (el FQHC y el MA).
- Un Formulario de tasa de cálculo completado que muestre el cálculo de la tasa de pago por encuentro por visita de la MA (ya sea real o estimada con justificación).
- Un estimado a 12 meses de las reclamaciones correspondientes al contrato de MA, así como el período de tiempo para el cual se solicita el pago complementario de cobertura adicional.
- Envíe toda la información completada o preguntas a Yongmei.Zheng@fcso.com.
Recuerde que es responsabilidad del proveedor mantenernos al tanto de todos sus contratos vigentes con planes MA.
Referencia (en inglés)