Prohibición para facturar a personas con doble elegibilidad inscritas en el programa de Beneficiario Cualificado de Medicare (QMB)

QMB es un programa de ahorro de Medicare que exime a los beneficiarios de Medicare de la responsabilidad de compartir los costos de Medicare. Es un beneficio estatal de Medicaid que cubre las primas y deducibles de Medicare, el coaseguro y los copagos, sujeto a los límites de pago estatales.

Los programas estatales de Medicaid pueden pagar a los proveedores los deducibles, el coaseguro y los copagos de Medicare. Sin embargo, según lo permita la ley federal, los estados pueden limitar el reembolso a los proveedores por compartir los costos de Medicare en determinadas circunstancias.

Requisitos del proveedor

Usted debe aceptar los pagos de Medicare y Medicaid (si corresponde) como pago total por los servicios prestados a un beneficiario de QMB.

Usted no puede facturar personas con QMB para compartir los costos de Medicare, independientemente de si el estado reembolsa a los proveedores los montos completos para compartir los costos de Medicare.

Quienes facturen indebidamente a personas inscritas en QMB estarán sujetos a sanciones.

Aclaraciones de política

Todos los proveedores y distribuidores originales de Medicare y Medicare Advantage (MA), no solo aquellos que aceptan Medicaid, no deben cobrar a las personas inscritas en el programa QMB por el costo compartido de Medicare.

• Las personas que reciben QMB conservan su protección contra la facturación cuando cruzan las fronteras estatales para recibir atención.
• No se puede cobrar a las personas que reciben QMB, incluso si el beneficio QMB del paciente lo proporciona un estado diferente al estado en el que se brinda la atención.
• Aquellas personas inscritas en QMB no pueden elegir pagar los deducibles, coaseguros y copagos de Medicare, pero pueden tener un pequeño copago de Medicaid.

Pasos para garantizar el cumplimiento de las prohibiciones de facturación de QMB

• Establezca procesos para identificar de manera rutinaria el estado de QMB de sus pacientes de Medicare antes de facturar artículos y servicios.
  • Los proveedores y suplidores pueden usar los datos de elegibilidad de Medicare que les proporciona el Sistema de transacciones de elegibilidad HIPAA (HETS) de CMS a los proveedores y distribuidores de Medicare y sus agentes de facturación autorizados (incluidos los centros de compensación y los proveedores externos) para verificar el estado de QMB de un paciente y la exención de los cargos por costos compartidos. Para obtener más información, visite la página web de HETS (en inglés). Usted también puede encontrar elegibilidad de QMB a través de SPOT.
  • En julio de 2018, CMS reintrodujo la información de QMB en el aviso de remesa de Medicare (RA) que los proveedores y suplidores originales de Medicare pueden usar para identificar el estado de QMB de los beneficiarios.
  • Los proveedores y suplidores de MA también deben comunicarse con el plan MA para conocer la mejor manera de identificar el estado de QMB de los miembros del plan antes y después de la presentación de reclamos.
  • Los proveedores y suplidores también pueden verificar el estado de QMB de los beneficiarios a través de sistemas automatizados de verificación de elegibilidad de Medicaid en el estado en el que la persona reside o pidiendo a los beneficiarios otra prueba, como su tarjeta de identificación de Medicaid, Aviso de resumen de Medicare (MSN) u otra documentación de su estado de QMB.
• Asegúrese de que los procedimientos de facturación y los proveedores externos eximan a las personas inscritas en el programa QMB de los cargos de Medicare y de que solucione los problemas de facturación en caso de que surjan.
  Si ha facturado erróneamente a personas inscritas en el programa QMB, revoque los cargos (incluidas las derivaciones a agencias de cobro) y reembolse los cargos no válidos que hayan pagado.
• Determine los procesos de facturación que se aplican para solicitar el reembolso de los costos compartidos de Medicare de los estados en los que opera. Pueden aplicarse diferentes procesos a los servicios originales de Medicare y MA proporcionados a los beneficiarios de QMB.
  • Si una reclamación se transfiere automáticamente a otro pagador, como Medicaid, se suele anotar en la RA de Medicare.
  • Los estados exigen que todos los proveedores, incluidos los de Medicare, se inscriban en su sistema de Medicaid para la revisión, el procesamiento y la emisión de la RA de Medicaid. Los proveedores deben comunicarse con la Agencia de Medicaid del estado para obtener información adicional sobre la inscripción de proveedores de Medicaid.

Referencias (en inglés)

• Hoja informativa de Medicare Learning Network (MLN): MLN006977 – Beneficiarios con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid
• Programa del QMB en CMS.gov