Directrices de cobertura del programa de hospitalización parcial

Servicios del programa de hospitalización parcial

• Está estructurado para brindar atención psiquiátrica intensiva mediante un tratamiento activo que utiliza una combinación de servicios y elementos reconocidos clínicamente, descritos en la Sección 1861 de la Ley del Seguro Social
• Ofrece tratamiento a un nivel de mayor intensidad que el tratamiento ambulatorio diurno o la rehabilitación psicosocial
• Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare cuando es provisto por el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital (incluido un hospital de acceso crítico) o una clínica comunitaria de salud mental certificada por Medicare
• Se parece mucho a un programa hospitalario de corta estadía, altamente estructurado para pacientes hospitalizados

Criterios

• Tratamiento activo que incorpora un plan de tratamiento individualizado
• Describe una coordinación de servicios enfocada en las necesidades particulares del paciente
• Incluye un enfoque de atención al paciente a través de un equipo multidisciplinario bajo la dirección de un médico
• Refleja un alto grado de estructura y planificación
• Los objetivos del tratamiento deben ser medibles, funcionales, con un plazo definido, médicamente necesarios y directamente relacionados con el motivo del ingreso

Requisitos del beneficio

• Debe estar bajo la atención de un médico que certifique la necesidad de los servicios
• Requiere un mínimo de 20 horas semanales de servicios terapéuticos
• Requiere un tratamiento integral, estructurado y multimodal
  • Requiere supervisión y coordinación médica proporcionadas en el marco de un plan de atención individualizado, debido a que el trastorno mental interfiere en múltiples áreas de la vida diaria, incluido el funcionamiento social, laboral y/o educativo
    • Por lo general, de naturaleza aguda
    • Debe ser capaz de participar cognitiva y emocionalmente en el tratamiento activo y tolerar la intensidad del programa
• Los pacientes que cumplan con los requisitos de la categoría de beneficios para el programa de hospitalización parcial (PHP) se dividen en dos grupos
  • Pacientes que son dados de alta de un programa de tratamiento hospitalario para pacientes internados, y el PHP sustituye la continuidad del tratamiento como paciente internado
  • Pacientes que, de no contar con la hospitalización parcial, correrían un riesgo razonable de requerir hospitalización
• La recertificación debe abordar la naturaleza grave y continua de la condición psiquiátrica del paciente que requiere tratamiento activo bajo PHP

Servicios cubiertos

• Psicoterapia individual o grupal
• Terapia ocupacional que requiere las destrezas de un terapeuta ocupacional cualificado; debe formar parte de un plan de tratamiento
• Servicios de otro personal capacitado para trabajar con pacientes psiquiátricos
• Medicamentos y productos biológicos no autoadministrados
• Terapias de actividades individualizadas que no sean principalmente recreativas o de entretenimiento
• Asesoramiento familiar
• Capacitación y educación
• Servicios de diagnóstico médicamente necesarios

Los servicios de hospitalización parcial deben ser enérgicos y proactivos, en lugar de pasivos y de custodia.

Se trata de la necesidad de un tratamiento intensivo y activo de la afección del paciente para mantener un nivel funcional y prevenir recaídas que requieran hospitalización.

Evaluación inicial / certificación

• Al momento del ingreso, un médico debe certificar que el paciente admitido en un programa de PHP requeriría hospitalización psiquiátrica como paciente internado si no se le brindaran servicios de hospitalización parcial
• La certificación debe especificar el diagnóstico y la necesidad psiquiátrica
• El PHP debe proporcionarse bajo un plan de atención individualizado por escrito, que incluya tratamiento activo mediante una combinación de servicios estructurados e intensivos

Requisitos de recertificación

• Firma del médico
• Horario (cronometraje)
  • Primera recertificación a más tardar el día 18 de calendario posterior al ingreso
  • Recertificaciones subsiguientes en intervalos no menos frecuentes que cada 30 días
• Contenido
  • Respuesta del paciente a las intervenciones terapéuticas
  • Síntomas psiquiátricos del paciente
  • Metas del tratamiento

Plan de tratamiento

• Prescrito y firmado por el médico
• Identifica los objetivos del tratamiento
• Describe la coordinación de los servicios
• Estructurado para satisfacer las necesidades del paciente
• Incluye un enfoque de equipo multidisciplinario
• Aborda directamente los síntomas presentes
• Diseñado para medir la respuesta del paciente al tratamiento activo
• Documenta los esfuerzos continuos para devolver al paciente a un nivel de funcionamiento superior que permita el alta
• Refleja la necesidad continua de una terapia activa intensiva para mantener el estado del paciente y prevenir recaídas u hospitalización
• Las actividades que son principalmente recreativas y de distracción, o que ofrezcan un nivel de apoyo funcional que no trata los síntomas que ponen en riesgo al paciente, no cualifican como servicios de hospitalización parcial

Notas de progreso

• Incluya una descripción de la naturaleza del tratamiento
• Respuesta del paciente a la intervención terapéutica y su relación con las metas del plan de tratamiento

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Publicación 100-02, Manual de Políticas de Beneficio, Capítulo 6, sección 70.3