Requisitos de facturación para programas de hospitalización parcial

Todos los cargos presentados por un hospital, un hospital de cuidado crítico (CAH) y/o un centro comunitario de salud mental (CMHC) aparecerán bajo uno de los tipos de factura (TOB) que se indican a continuación.

Hospital de atención ambulatoria

CAH

CMHC

Facturación secuencial

Las reclamaciones correspondientes a un programa de hospitalización parcial (PHP) deben presentarse de forma secuencial para un tratamiento de carácter continuo.

• Si un paciente completa su tratamiento dentro del mismo mes, presente su reclamación utilizando el TOB para el ingreso hasta el alta (131, 851, o 761).
• Si el paciente no completa su tratamiento dentro del mismo mes, presente su reclamación utilizando el TOB correspondiente a la primera reclamación provisional (132, 852, o 762).
• Si el paciente no completa su tratamiento dentro del mes subsiguiente, presente su reclamación utilizando el TOB correspondiente a la reclamación continua (133, 853, o 763).

Utilice el TOB correspondiente a la reclamación continua hasta el último mes de tratamiento. Presente el último mes de tratamiento utilizando el TOB 134, 854 o 764.

Los sistemas de Medicare aplicarán la modificación de coherencia a la facturación provisional de reclamaciones por servicios de PHP.

Código de condición

Todos los hospitales, incluidos los CAH, informen el código de condición 41 para indicar que la reclamación corresponde a servicios de hospitalización parcial.

Código de lapso de incidencia

Si un paciente del PHP ingresa como un paciente internado o recibe otros servicios ambulatorios que no correspondan al PHP, por favor, informe el código de lapso de incidencia 74 con las fechas en las que el paciente estuvo internado en el hospital o recibió otros servicios ambulatorios que no correspondan al PHP en su reclamación mensual secuencial.

Códigos de ingresos

HCPCS Codes

Notificación de las fechas de servicios por línea de detalle

Los hospitales, a excepción de los CAH, y los CMHC deben notificar las fechas de servicios (LIDOS) en cada línea correspondiente a un código de ingresos.

Cada código de servicio / ingresos proporcionado debe repetirse en una línea de detalle separada, junto con la DOS en cada caso.

Servicios profesionales

Los servicios profesionales que figuran a continuación están cubiertos por separado y se pagan como los servicios profesionales de los médicos y otros profesionales de la salud. 

Estos profesionales de la salud (aparte de los asistentes médicos (PA)) facturar directamente por los servicios profesionales prestados a pacientes de hospitalización parcial en hospitales y CMHC.

• Los servicios profesionales de un PA se pueden facturar solamente por el empleador del PA.
• Los servicios médicos que cumplen con los criterios de 42 CFR 415.102, para el pago conforme a una tarifa fija;
• Los servicios de un PA, según se definen en §1861(s)(2)(K)(i)
• Los servicios de enfermera de práctica avanzada y especialista en enfermería clínica, según se definen en §1861(s)(2)(K)(ii)
• Los servicios de psicólogo clínico, según se definen en §1861(ii)

Los servicios de otros profesionales de la salud (incluidos los trabajadores sociales clínicos y los terapeutas ocupacionales) se agrupan cuando se prestan a pacientes de hospitales o de CMHC. Estos servicios, prestados por profesionales de la salud que no son médicos, se facturan como servicios de hospitalización parcial.

Referencias (en inglés)

• IOM, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 4, sección 260