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Facturación de Medicare como pagador secundario (MSP)

Lo que necesita saber

Las disposiciones de MSP se aplican a situaciones en las que Medicare no es la cobertura de seguro médico primario del beneficiario. Los médicos, profesionales de la salud y proveedores son responsables de recopilar datos de MSP para determinar si Medicare es el pagador principal al hacer preguntas a los beneficiarios de Medicare sobre su estado de MSP.

Puede encontrar información sobre los tipos de aseguradoras principales de Medicare en el Manual de MSP de CMS, Manual electrónico de CMS, Publicación 100-05, Medicare como Pagador Secundario, Capítulo 2 (en inglés).

Facturación de MSP

Cuando Medicare sea el pagador secundario, presente la reclamación primero a la aseguradora principal. El asegurador primario debe procesar la reclamación de acuerdo con las disposiciones de cobertura de su contrato. Si, después de procesar a reclamación, la aseguradora primaria no paga la totalidad de los servicios, presente una reclamación en papel o electrónicamente a Medicare para la consideración de los beneficios secundarios.

Es responsabilidad del proveedor obtener información del seguro primario del beneficiario y facturar a Medicare adecuadamente.

Se aplican las normas habituales sobre la presentación oportuna de reclamaciones de Medicare. No se otorgarán prórrogas para la presentación de reclamaciones por información incorrecta sobre el seguro.

Presentación de reclamaciones en papel

Si usted cumple con los requisitos para una exención / excepción en virtud de la Ley de Cumplimiento de la Simplificación Administrativa (ASCA), usted puede presentar reclamaciones en papel a Medicare en lugar de reclamaciones electrónicas.

Al enviar una reclamación en papel a Medicare como pagador secundario, el formulario de reclamación CMS-1500 (02-12) debe indicar el nombre y el número de póliza del seguro primario del beneficiario en los puntos 11-11c. Para obtener instrucciones adicionales sobre cómo completar el formulario de reclamación CMS 1500 (02-12), favor de consultar los requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12).

La reclamación en papel DEBE incluir una copia de la explicación de beneficios (EOB) del asegurador primario. La EOB debe incluir la siguiente información:

  • Nombre y dirección del asegurador primario
  • Nombre del suscriptor y número de póliza
  • Nombre del proveedor de servicios
  • Cargos detallados para todos los códigos de procedimiento informados
  • Explicación detallada de cualquier rechazo o código de pago
  • Fecha de servicio

Si alguna de la información anterior no se incluye con la reclamación, puede resultar en un retraso en el procesamiento o el rechazo de la reclamación.

Si hay más de una aseguradora primaria de Medicare (por ejemplo, un beneficiario en edad laboral que sufrió un accidente automovilístico), la explicación de la declaración de beneficios de ambos planes debe ser enviada con la reclamación.

Los proveedores deben presentar una reclamación a Medicare si un beneficiario brinda una copia de la EOB principal. La reclamación debe presentarse a Medicare para que se considere el pago secundario con una copia de la EOB. Si el beneficiario no se muestra dispuesto a proporcionar la EOB, se puede facturar al beneficiario por el monto que pagaría Medicare como el pagador secundario.

Los proveedores deben facturar tanto a la aseguradora primaria como a Medicare el mismo importe por los servicios prestados. Si se le factura $50 a la aseguradora primaria por una visita al consultorio y ellos pagan $35, no facturen a Medicare los $15 restantes. También se debe facturar a Medicare el cargo de $50, y se debe adjuntar una copia de la EOB de la aseguradora primaria al formulario de facturación completado.

Envíe reclamaciones de MSP en papel a una de las direcciones correspondientes a continuación.

Florida:

First Coast Service Options
Part B Claims and Claims ADR FL 
P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709

Islas Vírgenes de los EE. UU. / Puerto Rico:

First Coast Service Options
Part B Claims and Claims ADR PR/VI
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704

Presentación de reclamación electrónica

Para enviar reclamaciones de MSP electrónicamente, por favor consulte la presentación electrónica de reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) en formato 5010 para la Parte B. Este artículo incluye información requerida en un archivo electrónico, así como enlaces y herramientas útiles de facturación.

Códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC)

Además de lo anterior, se requieren CARC. Estos códigos controlan el código del pagador según la información del código. Una lista de CARC está disponible en la página web Listas de códigos externos X12 (en inglés).

 

Referencias (en inglés)