Política sobre estadías interrumpidas en el Sistema de Pago Prospectivo para hospitales de cuidado a largo plazo

Para asegurar una facturación correcta al programa Medicare y asegurar que usted reciba el pago de la entidad correspondiente por servicios prestados a pacientes de Medicare que han estado hospitalizados recientemente en un hospital de cuidado a largo plazo (LTCH), es importante que usted cumpla con la política de Medicare sobre estadías interrumpidas de tres días o menos.

Estadía interrumpida

Una estadía interrumpida ocurre cuando un paciente es dado de alta de un LTCH y, tras un número específico de días, es readmitido en el mismo LTCH para recibir tratamiento médico adicional. Por ejemplo, un paciente de un LTCH puede recibir el alta para acceder a tratamientos y servicios que no están disponibles en el LTCH.

Cada estadía se evalúa por separado para asegurar que cumple con el criterio de estadía interrumpida. Un caso puede tener múltiples estadías interrumpidas. Un caso con estadías interrumpids puede ser elegible para otros ajustes de nivel de caso (tales como el pago por caso atípico de alto costo). 

El recuento de días de estadía interrumpida comienza el día del alta del LTCH y continúa durante un periodo de tiempo determinado, dependiendo del tipo de centro al cual el paciente fue dado de alta.

Existen dos tipos de estadías interrumpidas: tres días o menos y de más de tres días.

Interrupción de tres días o menos

Para altas y readmisiones al mismo LTCH dentro de tres días, el paciente puede:

• Recibir pruebas como internado o ambulatorio, tratamiento, o cuidado en un hospital de cuidado agudo para pacientes internados, IRF, o SNF/cama de uso múltiple
• Tener una estadía en el hogar como paciente intervenido por hasta tres días sin que se realicen pruebas adicionales, tratamientos o cuidado

Cualquier prueba, procedimiento o cuidado que se le preste a un paciente de un LTCH de manera ambulatoria, y cualquier tratamiento como paciente internado durante la interrupción, es responsabilidad del LTCH, conforme a los acuerdos establecidos. Esto significa que tal cuidado (incluyendo cuidado quirúrgico como paciente internado en un hospital de cuidados agudos para pacientes internados) es parte de un solo episodio de cuidado de LTCH y es agrupado en el pago del LTCH.

El LTCH debe pagarle a cualquier otro prpveedor sin pago adicional de Medicare. Si el paciente recibe pruebas o procedimientos en cualquier momento durante la interrupción de los tres días y el LTCH realiza pagos al proveedor que intervino bajo acuerdo, la cantidad total de días para el paciente incluye todos los días de la interrupción.

Si el paciente no recibe cuidado alguno durante la interrupción de tres días, el recuento total de días de estadía del paciente no incluye los días que estuvo fuera del LTCH.

Si un paciente recibe el alta para regresar a su hogar y vuelve al LTCH en un plazo de tres días sin haber recibido tratamiento médico adicional, los días que estuvo fuera del LTCH no se incluyen en la duración total de la estadía (LOS); sin embargo, si recibe tratamiento en alguno de los tres días por los cuales el LTCH es responsable por los arreglos, los días deben de contarse en la LOS total.

Interrupción mayor de tres días

Para cumplir con la disposición de interrupción superior a tres días, el paciente también debe recibir el alta:

• Del LTCH y ser admitido directamente en un hospital de cuidado agudo para pacientes internados, IRF, o SNF/cama de uso múltiple
• De regreso al LTCH original luego que la LOS que cae dentro del periodo de tres días fijos aplicable

Aunque la política relativa a las interrupciones superiores a tres días se aplica a partir del cuarto día, el conteo de los días de interrupción comienza el primer día que el paciente se encuentra fuera del LTCH.

Si se cumplen los criterios de estadía interrumpida, los días previos al alta original del LTCH se suman al número de días siguientes al reingreso en el centro receptor. Los días antes y después de una estadía interrumpida determinan el total de LOS para el episodio de cuidado.

Si el paciente es dado de alta a su hogar; la interrupción de más de tres días de estadía no aplica. Pero, si el paciente es dado de alta a su hogar por tres días o menos, la interrupción de tres días o menos aplica como se describe anteriormente.

Si la estadía del paciente en un hospital de cuidados agudos para pacientes internados, un IRF o un SNF / cama de uso múltiple usos se produce dentro del periodo de días fijos, cuando el paciente es readmitido en el LTCH, toda la estadía se considera una estadía interrumpida. El LTCH recibe un único pago (ya sea un pago completo del MS-LTC-DRG o un pago ajustado del SSO, según corresponda) basado en la admisión inicial. El pago por una estadía interrumpida puede optar por un pago adicional por valor atípico de alto costo, según corresponda.

El hospital de cuidados intensivos para pacientes internados, IRF o SNF / cama de uso múltiple recibe un pago por separado si la política de interrupción de la estadía de más de tres días rige la estadía del paciente.

Si la interrupción en la estadía en el LTCH supera el periodo de días establecido, la readmisión al LTCH se considera una estadía separada, y el LTCH recibe un pago adicional cuando el paciente es dado de alta. Por ejemplo, Si el paciente fue dado de alta de un LTCH a un SNF y regresó al mismo LTCH luego de 47 días, la readmisión se considera una estadía independiente en el LTCH, dado que la interrupción fue superior a 45 días (vea el recuadro anterior).

Si se cumplen los criterios de estadía interrumpida, no cambie el diagnóstico principal cuando el paciente regrese al LTCH desde el centro receptor. Si otras condiciones médicas son evidentes en el regreso del paciente, informe los códigos de diagnóstico adicionales en la reclamación. 

No constituye como estadía interrumpida

Lo siguiente no constituye como estadía interrumpida conforme a la política de "estadías interrumpidas de más de tres días":

• El paciente presenta una LOS en el centro receptor (hospital de cudado agudo, IRF o SNF / caa de uso múltiple) que supera el periodo de días establecido.
  • Ejemplo: El paciente recibe el alta de un LTCH y es admitido a un hospital de cuidados agudos. El paciente regresa al mismo LTCH después de 10 o más días. El regreso al LTCH constituye una nueva admisión.
• El paciente es dado de alta a un tipo de centro distinto a un hospital de cuidados agudos, un IRF, o un SNF / cama de uso múltiple.
  • Ejemplo: El paciente recibe el alta de un LTCH y es admitido a recibir pasa a recibir cuidado por parte de una agencia de salud en el hogar; luego, regresa al LTCH. El regreso al LTCH constituye una admisión nueva.
• El paciente es dado de alta a más de un centro o se va a su hogar entre estadías de LTCH
  • Ejemplo: El paciente es dado de alta del LTCH, ingresado en un IRF, luego dado de alta del IRF y admitido en un hospital de cuidados. Finalmente, el hospital de cuidados agudos da de alta al paciente al LTCH original. El regreso al LTCH constituye una admisión nueva .

Si una interrupción en la estadía no cumple con la definición de estadía interrumpida, el alta original da por terminada la primera estadía del paciente. Si el paciente es readmitido al LTCH, la segunda admisión da comienzo a una nueva estadía. El LTCH recibe dos pagos conforme al PPS de LTCH (ya sea un pago completo por MS-DRG o un pago ajustado por SSO según corresponda) por dos estadías del paciente: un pago por la primera estadía y un pago separado por la estadía posterior a la readmisión al LTCH.

Si la estadía del paciente cumple con los criterios de estadía interrumpida, no se debe cambiar el diagnóstico principal cuando el paciente regrese al LTCH desde el centro receptor. Si, al regresar el paciente, se observan otras condiciones médicas, incluya los códigos de diagnóstico adicionales en la reclamación.

Actualmente, no existen provisiones de política acerca de transferencias entre LTCHs. Las admisiones a cada LTCH se tratan como casos separados.

Requisitos de facturación para estadía interrumpida 

Para facturar una estadía interrumpida, reporte lo siguiente en el UB-04:

• La fecha de "desde" es la fecha original de admisión.
• La fecha de "hasta" es la fecha final de alta.
• Los días a pagar se notifican en el campo de Días cubiertos (código de valor 80).
• Los días de interrupción se registran en el campo de Días no cubiertos (código de valor 81).
• Código de lapso de incidencia (OSC) 74, con las fechas en las que el paciente estuvo ausente a medianoche (interrupciones de más de un día)
• OSC la fecha "desde" es la fecha del alta inicial del LTCH.
• OSC la fecha "hasta" es la última fecha en la que el paciente no estuvo presente en el LTCH a medianoche.
• Código de ingresos 018X para indicar el número de días de interrupción.
• Interrupción de un día
• Cuando un paciente recibe el alta de un hospital de un LTCH y es admitido en un hospital de cuidado agudo, un IRF, o SNF / cama de uso múltiple, para luego regresar al LTCH antes de la medianoche del mismo día, se considera una estadía interrumpida de un día.
• No reporte OSC 74 o el código de ingreso 018X ya que el paciente no estuvo ausente en la medianoche.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 3, sección 1