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Requisitos de informes del departamento ambulatorio fuera del campus del hospital

Cada vez más, los hospitales operan un departamento externo, ambulatorio y basado en proveedores. En algunos casos, estas ubicaciones adicionales se encuentran en una localidad de pago diferente a la del proveedor principal. Para que los pagos del Programa de tarifas médicas de Medicare (MPFS) y del Sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) sean precisos, CMS utiliza la dirección del centro de servicio del departamento externo, ambulatorio y basado en proveedores para determinar la localidad en estos casos.

El 1 de agosto de 2023, se implementaron modificaciones de validación sistemática para aplicar los requisitos del Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, capítulo 1, sección 170, para que los hospitales con múltiples ubicaciones incluyan departamentos basados en proveedores fuera del campus. Los cambios en la edición para la presentación correcta de informes sobre las ubicaciones de los departamentos ambulatorios fuera del campus afectarán a todos los proveedores. El impacto en los pagos relacionados con estos informes solo afectará a los proveedores que reciban pagos bajo el OPPS. 

Los proveedores deben asegurarse de que su información de inscripción esté actualizada y que cualquier reclamación presentada refleje las ubicaciones de los consultorios exactamente como aparecen en la pantalla de dirección de la ubicación del consultorio, la cual se recibe de PECOS y se visualiza en el Sistema Compartido de Intermediarios Fiscales (FISS), en el acceso directo 1D de la dirección del consultorio del proveedor. Además, los proveedores deben asegurarse de que las ubicaciones de los consultorios estén vinculadas al NPI que se informa en la reclamación presentada. Los requisitos para la notificación correcta de la ubicación del consultorio del proveedor entraron en vigencia en el 2017; sin embargo, no se implementaron modificaciones sistemáticas en ese momento.

Según la Sección 1833(t)(21) de la Ley del Seguro Social, los proveedores deben identificar los servicios no exceptuados en un departamento ambulatorio externo de un hospital. Los servicios no exceptuados prestados en un departamento ambulatorio externo de un hospital se pagan según las tarifas del MPFS y no según las tarifas del OPPS.

Los siguientes códigos de denegación están configurados para regresar al proveedor (RTP):

  • 34977 - Se presentó una reclamación de hospital con una ubicación de centro de servicio que no se incluyó en PECOS o en el formulario de inscripción CMS 855A o la ubicación informada no coincide exactamente con la información de PECOS o CMS 855A.
  • 34978 - Los proveedores de OPPS deben informar uno de los modificadores apropiados, PN, PO o ER, cuando informan una ubicación de práctica fuera del campus.
  • 34984 - El modificador ER no está presente en la reclamación y el lugar de práctica informado es un departamento de emergencias dedicado(ED).
  • 34985 - El modificador PO no está presente en la reclamación y la ubicación de la práctica está reportada.
    • Si la dirección informada era efectiva antes del 2 de noviembre de 2015, se debe informar el modificador PO.
  • 34986 - El modificador PN no está presente en la reclamación y se informa un lugar de práctica que tiene una fecha de vigencia de práctica en/o después del 2 de noviembre de 2015.
    • Si la dirección informada entró en vigencia después del 2 de noviembre de 2015, se debe informar el modificador PN.                        
  • 34987 - El código de condición A7 está presente en la reclamación y la ubicación informada no es una instalación móvil y/o de unidades portátiles.
    • Solo informe CC A7 si el lugar de práctica es una instalación móvil o una unidad portátil.
  • Si el lugar de práctica no es una instalación móvil o una unidad portátil, no informe CC A7.

Se ha creado el código de denegación 31131 (Error en el archivo de ubicación del consultorio) para suspender una reclamación hasta que se haya corregido el archivo de inscripción del proveedor.

  • La inscripción del proveedor enviará una solicitud de desarrollo al proveedor para determinar qué tipo de ubicación de práctica externa se informa.
  • El proveedor debe asegurarse de que todas las ubicaciones de práctica del proveedor se informen en PECOS o en el formulario de inscripción CMS 855A. 

Los proveedores pueden corregir la dirección de su centro de servicio para una reclamación presentada, si la edición revela errores tipográficos que no coinciden con la dirección postal oficial en PECOS ni en la pantalla DDE MAP 171F para los solicitantes de DDE. Si necesita agregar una nueva consulta que no se ha inscrito o corregir la dirección de una consulta existente que ha cambiado desde la inscripción inicial, deberá presentar una nueva solicitud de inscripción 855A en PECOS mediante PECOS, una solicitud impresa y enviarla a través del Portal de Inscripción de Proveedores o por correo postal.

Proveedores no afiliados a OPPS 

Aquellos proveedores que no pertenezcan a OPPS incluyen a los proveedores de la exención de Maryland (MD) y del Servicio de Salud Indígena (IHS).

Los proveedores de hospital deben incluir todos los centros de cuidado en el formulario de inscripción CMS-855A. Si se presenta una reclamación de hospital con un centro de servicio que no se incluyó en el formulario de inscripción CMS-855A, o si la ubicación reportada no coincide exactamente con la información del CMS-855A, se le aplicará el código de denegación 34977. 

Los proveedores no afiliados a OPPS están exentos de reportar los modificadores PN, PO o ER, ya que los pagos no se verán modificados debido a la ubicación de la consulta fuera del campus. Los proveedores no afiliados a OPPS solo deben asegurarse de que la ubicación fuera del campus se reporte correctamente. 

Proveedores de OPPS 

Los proveedores de OPPS de hospital deben incluir todas las ubicaciones de sus consultorios en el formulario de inscripción CMS-855A. Si se presenta una reclamación de hospital con una ubicación de centro de servicio que no se incluyó en el formulario de inscripción CMS-855A, o si la ubicación reportada no coincide exactamente con la información del CMS-855A, se devolverá al proveedor con el código de denegación 34977. 

Los proveedores de OPPS deben informar uno de los modificadores apropiados, PN, PO o ER, cuando informen una ubicación de práctica fuera del campus. 

  • Modificador PN - Servicio no exceptuado proporcionado en un departamento ambulatorio, fuera del campus y basado en un proveedor de un hospital.
    • Se utiliza para identificar y pagar artículos y servicios no exceptuados facturados en una reclamación institucional.
      • Para que un servicio se considere no exceptuado, se realizará en un lugar de práctica fuera del campus con una fecha de vigencia en o después del 2 de noviembre de 2015.
    • El uso del modificador PN activará una tasa de pago bajo el MPFS en o después del 1 de enero de 2017.
  • Modificador PO - Servicios, procedimientos y/o cirugías brindados en departamentos ambulatorios de proveedores fuera del campus.
    • Se utiliza para todos los artículos y servicios exceptuados facturados en una reclamación institucional.
      • Para que un servicio se considere exceptuado, deberá realizarse en un lugar de práctica fuera del campus con una fecha de vigencia anterior al 2 de noviembre de 2015.
  • Modificador ER - Artículos y servicios proporcionados por un departamento de emergencias externo al campus (basado en un proveedor) con cada línea de reclamación por servicios de hospital ambulatorios proporcionados en un departamento de emergencias externo al campus (basado en un proveedor).
  • El informe de modificadores inapropiados o si se informa una ubicación de práctica y no se informa ningún modificador, dará como resultado una reclamación RTP con el código de denegación 34978. 

Como reportar la ubicación de la práctica del proveedor

Los proveedores informarán la ubicación de las instalaciones de servicio de un departamento ambulatorio, fuera del campus y basado en proveedores de un hospital de la siguiente manera en la reclamación, asegurándose de que coincida exactamente con lo que está en PECOS.

  • Para reclamaciones electrónicas, informe en el loop 2310E de la transacción de reclamación institucional 837.
  • Para DDE/FISS, informe en MAP171F:
    • Extensión de la página 3 de la reclamación, presione F11 dos veces.
    • Para quien presente el formulario UB-04 en papel, infórmelo en el Localizador de Formularios (FL) 01.

Revisión de la ubicación de la práctica disponible en el acceso al sistema remoto (DDE)

En abril de 2019, la pantalla de ubicación de la consulta se incorporó al DDE: Consulta de Dirección de la Consulta del Proveedor - Opción 1D. Los proveedores con consultas ambulatorias pueden usar esta pantalla para verificar la información disponible para que el FISS la edite. Para los proveedores de OPPS, esta pantalla también mostrará la fecha de entrada en vigor de la consulta en el campo "PRAC EFF DT". Esto facilitará el informe de modificadores, como se describe en la sección OPPS anterior.

Cuando se informa una dirección en el segmento de ubicación de la consulta de una reclamación, el FISS la comparará con la pantalla de Consulta de Dirección de la Consulta del Proveedor en los siguientes campos: 

  • DIRECCIÓN 1
  • DIRECCIÓN 2
  • CIUDAD
  • ESTADO
  • CÓDIGO POSTAL

La información reportada en la reclamación como la ubicación del consultorio debe coincidir, palabra por palabra, incluidas las abreviaturas y la puntuación, con la información que se encuentra en la pantalla de Consulta de dirección del consultorio del proveedor. 

  • Por ejemplo: Calle vs. c., Suite vs. Ste., etc.
  • Incluya caracteres especiales si aparecen en la dirección. Por ejemplo, &, (),+, *, -, etc. 

Ejemplo 1:

La dirección en la pantalla de direcciones del consultorio se muestra como:
DIRECCIÓN 1: 123 Apple St. #34
DIRECCIÓN 2:
CIUDAD: Nowheretown ESTADO: JD Código postal: 12345-1234

Para no recibir el código de denegación 34977 por ubicación no válida, al presentar la reclamación, la palabra "calle" debe abreviarse como aparece en pantalla como "C.", con la puntuación correspondiente. El "#34" también debe aparecer en el campo de dirección 1; no se puede mover a la línea de dirección 2. Esta línea debe permanecer en blanco. El código postal debe indicarse con los cinco dígitos completos más los cuatro adicionales, tal como aparecen. Si algún elemento no coincide exactamente, el sistema no podrá encontrar la dirección exacta y la reclamación se procesará por el código de denegación 34977. 

Ejemplo 2:

La dirección en la pantalla de direcciones de la consulta se muestra como:
DIRECCIÓN 1: Going Rd Suite 2C
DIRECCIÓN 2: Clínica de Clínicas
CIUDAD: Townstown ESTADO: JD Código postal: 98765-5432

Para no recibir el código de denegación 34977 por ubicación no válida al presentar la reclamación, la información de la ubicación del consultorio debe completarse con TODOS los elementos de esta dirección. La línea de Dirección 1 debe abreviarse como aparece en este ejemplo, sin puntuación. La línea de Dirección 2 debe incluir el nombre que aparece debajo de la línea de Dirección 2: "Clínica de Clínicas". El sistema FISS escribirá automáticamente en mayúsculas todas las letras, por lo que el uso de mayúsculas no provocará que una reclamación reciba el código de denegación 34977. 

La información completa sobre la pantalla "Consulta de la Dirección del Consultorio del Proveedor" está disponible en la sección de referencia a continuación, dentro del enlace del manual de DDE.

Cuando todos los servicios prestados en la reclamación provienen de la dirección del proveedor de facturación / ubicación del campus principal, los proveedores deben reportar únicamente la dirección del proveedor de facturación en la información del proveedor de facturación. No se debe indicar la ubicación del consultorio; de lo contrario, la reclamación recibirá el código de denegación 34977. La información completa sobre cómo reportar la ubicación apropiada está disponible en los artículos de la Edición Especial (SE) de CMS que se listan en la sección de referencia a continuación.

Los proveedores que necesiten añadir una nueva dirección de consultorio o corregir una existente deberán presentar una nueva solicitud de inscripción 855A mediante PECOS, una solicitud impresa y enviarla a través del gateway de Inscripción de Proveedores o por correo postal. Para más información, consulte el artículo Requisitos de inscripción del departamento de pacientes ambulatorios fuera del campus de hospital o visite la página web de Inscripción.

 

Referencias (en inglés)