Plazo de pago de 3 días / 1 día para servicios hospitalarios
Para servicios de diagnóstico y servicios no diagnósticos (relacionados con el ingreso) prestados durante los 3 días (hospitales sujetos al IPPS, sistema de pago prospectivo para pacientes internados) o el 1 día (hospitales excluidos del IPPS) previos a un ingreso hospitalario (aunque los días se extiendan más allá del año calendario) se consideran servicios de hospitalización y deben incluirse en la reclamación de servicios de hospitalización para pacientes internados.
Hospitales sujetos al IPPS:
- Hospitales de cuidados agudos
Hospitales y unidades excluidas del IPPS:
- Hospitales y unidades psiquiátricas
- Centros y unidades de rehabilitación para pacientes internados
- Hospitales de cuidado prolongado
- Hospitales pediátricos
- Hospitales oncológicos
Esta norma se aplica al hospital que realiza el ingreso hospitalario o a una entidad que sea ‘de propiedad exclusiva o esté operada en su totalidad’ por dicho hospital (o por otra entidad bajo arreglos realizados con el hospital que realiza el ingreso). Se considera que los hospitales son ‘de propiedad exclusiva o están operados’ por el hospital si este es el único propietario u operador. Un hospital no debe necesitar ejercer control administrativo sobre un centro de salud para poder operarlo. Un hospital es el único operador del centro si el hospital tiene responsabilidad exclusiva para implementar las políticas del centro de salud (es decir, llevar a cabo o supervisar las operaciones de rutina del centro) independientemente de si también tiene la autoridad para establecer las políticas.
El plazo de pago de 3 días / 1 día ha estado vigente desde 1988.
Servicios de diagnóstico
Los servicios de diagnóstico, incluidas las pruebas de laboratorio que no corresponden a pacientes, brindados a un beneficiario por el hospital que realiza el ingreso, 3 días (o 1 día) antes del ingreso hospitalario, incluida la fecha del ingreso hospitalario, son considerados servicios para pacientes internados y se deben incluir en la reclamación de servicios de hospitalización para pacientes internados. Por ejemplo, el paciente fue ingresado al hospital el miércoles, los servicios ambulatorios brindados por el hospital el domingo, lunes, martes, o miércoles están incluidos en la reclamación de servicios para pacientes internados.
Códigos de ingresos sujetos a esta disposición:
| Código | Descripción |
|---|---|
| 0254 | Fármacos asociados a otros servicios de diagnóstico |
| 0255 | Fármacos asociados a radiología |
| 030X | Laboratorio |
| 031X | Laboratorio de patología |
| 032X | Radiología diagnóstica |
| 0341, 0343 | Medicina nuclear, diagnóstico / radiofármacos para diagnóstico |
| 035X | Tomografía computarizada (CT scan) |
| 0371 | Anestesia asociada a radiología |
| 0372 | Anestesia asociada a otros servicios de diagnóstico |
| 040X | Otros servicios de diagnóstico por imagen |
| 046X | Función pulmonar |
| 0471 | Audiología diagnóstica |
| 0481, 0489 | Cardiología, laboratorio de cateterismo cardíaco u otros procedimientos cardiológicos (códigos CPT 93451-93464, 93503, 93505, 93530-93533, 93561-93568, 93571-93572 y G0278) |
| 0482 | Cardiología, prueba de esfuerzo |
| 0483 | Cardiología, ecocardiografía |
| 053X | Servicios osteopáticos |
| 061X | MRT |
| 062X | Suministros médicos / quirúrgicos asociados a radiología u otros servicios de diagnóstico |
| 073X | EKG / ECG |
| 074X | EEG |
| 0918 | Pruebas de salud conductual |
| 092X | Otros servicios de diagnóstico |
Servicios no diagnósticos
Los servicios ambulatorios no diagnósticos relacionados con el ingreso hospitalario de un beneficiario, prestados por el hospital que realiza el ingreso durante los 3 días (o 1 día) previos al ingreso hospitalario como paciente internado, incluida la fecha del ingreso, se consideran servicios de hospitalización y deben incluirse en la reclamación de servicios de hospitalización para pacientes internados.
El término “relacionados” significa que el servicio ambulatorio no diagnóstico está clínicamente asociado con el motivo del ingreso hospitalario del paciente.
Si los servicios ambulatorios no diagnósticos no están relacionados con el ingreso hospitalario, el hospital debe indicar el código de condición 51 (declaración de servicios ambulatorios no diagnósticos no relacionados) en la reclamación por atención ambulatoria.
Los hospitales deben conservar documentación en el historial médico que respalde que los servicios ambulatorios no diagnósticos no están relacionados con el ingreso hospitalario.
Exclusiones
La política de plazo de pago de 3 días (o 1 día) no aplica a los siguientes:
- Servicios de ambulancia
- Servicios de diálisis renal de mantenimiento
- Cuando el hospital que realiza el ingreso es un hospital de cuidado crítico (CAH), a menos que el CAH sea de propiedad exclusiva u operado por un hospital que no sea un CAH
- Servicios de diagnóstico ambulatorios incluidos en la tarifa todo incluido de una clínica de salud rural o de un centro de salud federalmente cualificado
- Servicios de diagnóstico ambulatorios prestados más de 3 días (o 1 día) antes del ingreso hospitalario
- Centro de enfermería especializada
- Agencias de servicios de salud en el hogar
- Servicios de hospicio
Facturación / procesamiento de reclamaciones
La reclamación de servicios de hospitalización para pacientes internados (tipo de factura 11X), debe incluir todos los códigos de diagnóstico, códigos de procedimiento, y los cargos para los servicios diagnósticos y no diagnósticos ambulatorios de previos al ingreso hospitalario que cumplan con los requisitos mencionados anteriormente.
Al combinar los procedimientos ambulatorios en la reclamación por servicios de hospitalización, convierta los códigos de procedimiento a códigos de procedimiento de la ICD-10 y utilice la fecha de inicio “desde” correspondiente a dichos procedimientos ambulatorios.
Asegúrese de codificar cualquier afección médica que el paciente tenía al momento en que se realizó la orden para el ingreso como paciente internado como presente al momento del ingreso hospitalario independientemente de si la afección estaba presente al momento en que el paciente se registró como paciente ambulatorio del hospital.
Solamente incluya los servicios de diagnóstico ambulatorios y los servicios no diagnósticos relacionados con el ingreso que abarcan el periodo del plazo de pago.
Para los servicios ambulatorios no diagnósticos que no estén relacionados con el ingreso hospitalario, la reclamación por atención ambulatoria debe incluir el código de condición 51.
El archivo común de trabajo rechazará:
- Los servicios de diagnóstico ambulatorios cuando la fecha del servicio indicada en la partida correspondiente coincide con el día del ingreso hospitalario o con los 3 días (o 1 día) previos a un ingreso hospitalario
- Los servicios ambulatorios no diagnósticos cuando:
- El código de condición 51 (declaración de servicios ambulatorios no diagnósticos no relacionados) no esté incluido en la reclamación por atención ambulatoria
- La fecha del servicio indicada en la partida cae en el mismo día que el ingreso o en cualquiera de los 3 días / 1 día antes del ingreso hospitalario
Referencias (en inglés)
- Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 3, §40.3 de CMS
- Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 4, §10.12 de CMS
- Plazo de pago de tres días
- Artículo de edición especial de MLN Matters®, SE20024: Preguntas frecuentes (FAQ) sobre el plazo de pago de 3 días para los servicios provistos a pacientes ambulatorios que son luego ingresados como pacientes internados