Recordatorios de facturación y actualizaciones trimestrales sobre la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
First Coast ha observado inconsistencias en el informe de reclamaciones de ESRD. Las fechas de inicio y fin del servicio correspondientes al periodo deben incluirse en una misma factura. Si se utilizan dos entornos de diálisis durante el mes, entonces debe presentar dos reclamaciones. Se recomienda presentar cada reclamación para el rango completo de fechas de servicio que corresponden a cada tipo de diálisis a lo largo de cada último día de diálisis que se realizó en el mes de facturación.
Aviso: Los servicios por ESRD están sujetos a los requisitos de facturación mensual para servicios repetitivos.
Errores comunes de facturación y cómo resolverlos
Hay dos códigos de denegación de reclamación comunes para las sesiones de ESRD que superan el límite:
Código de denegación 36362: Los servicios en esta reclamación de ESRD realizados durante el mismo mes que una reclamación de ESRD procesada anteriormente o que está en proceso, superaron el límite habitualmente permitido para estas fechas de servicio.
- Consulte el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 8, Reclamaciones de hospital de ESRD para pacientes ambulatorios, de centro independiente y de médico / suplidor, sección 60.4.2 "Requisitos de facturación del centro para ESAs" (en inglés) bajo Maximum Allowable Administrations (Número máximo permitido de administraciones):
- El número máximo de administraciones de eritropoyetina (EPO) para un ciclo de facturación es de 13 veces en 30 días y 14 veces en 31 días.
- El número máximo de administraciones de Aranesp para un ciclo de facturación es de 5 veces en 30 / 31 días.
Código de denegación 36375: Los servicios de diálisis en esta reclamación de ESRD realizados durante el mismo mes que una reclamación de ESRD procesada anteriormente o que está en proceso, superaron el límite habitualmente permitido para estas fechas de servicio.
- Consulte la Determinación de cobertura local (LCD) L35014 para Frencuencia de diálisis (en inglés) para los servicios de diálisis que pueden excederse con una justificación basada en el diagnóstico.
El análisis de datos identificó los siguientes problemas comunes de facturación con las reclamaciones de ESRD:
Reclamaciones duplicadas en lugar de ajustes
- Cuando se necesiten sesiones adicionales de diálisis, algunos proveedores presentan una segunda reclamación, esta suele rechazarse por ser un duplicado. En su lugar, ajuste la reclamación procesada originalmente para añadir las sesiones adicionales.
Dividir los tratamientos mensuales en varias reclamaciones
- Algunos proveedores facturan una reclamación que supera el límite de tratamiento mensual (con justificación de respaldo), pero luego presentan reclamaciones adicionales más tarde en el mismo mes. Estas reclamaciones de seguimiento son rechazadas debido a que carecen de una justificación. En su lugar, presente una reclamación para todo el mes, incluidas todas las sesiones, y brinde justficación de cualquier tratamiento que supere el máximo permitido junto con el modificador correspondiente.
Lista de verificación rápida para la facturación de ESRD
Una reclamación por mes:
- Todas las sesiones de diálisis para el mes se combinan en una sola reclamación
- Evite presentar varias reclamaciones para el mismo mes
- Ajuste la reclamación original en lugar de presentar una nueva (duplicada) reclamación para añadir sesiones adicionales
Sesiones que exceden el límite
- Justificación clara incluida en la reclamación para los tratamientos que superan el máximo junto con el modificador correspondiente
Actualizaciones trimestrales sobre la ESRD
Para ver las actualizaciones trimestrales oficiales sobre la ESRD, busque las Transmisiones (en inglés) de CMS.
- Busque utilizando palabras clave como "Quarterly Update to the End Stage Renal Disease Prospective Payment System (ESRD PPS)" (Actualización trimestral al sistema de pago prospectivo de la enfermedad renal en etapa terminal)
Artículos de actualización trimestral del Medicare Learning Network (MLN).
Referencias (en inglés)