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Programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar

Medicare paga por los programas de rehabilitación cardíaca (CR), rehabilitación cardíaca intensiva (ICR) y rehabilitación pulmonar (PR) si se cumplen criterios específicos. Estos criterios incluyen disposiciones de cobertura para artículos y servicios de CR, ICR y PR, estándares médicos, componentes requeridos y limitaciones a las sesiones que puedan estar cubiertas.

Programas de CR

Estos se definen como programas supervisados por un médico que proporcionan ejercicio prescrito por un médico, modificación de los factores de riesgo cardíaco, incluyendo:

  • Educación
  • Consejería
  • Intervención conductual
    • Evaluación psicosocial
    • Evaluación de resultados
    • Otros artículos / servicios según lo determine el secretario bajo ciertas condiciones

Programas de ICR

Estos se definen como programas supervisados por un médico que brinda los mismos artículos / servicios en las mismas condiciones que un programa de CR.

Un programa de ICR debe demostrar mediante investigaciones publicadas y revisadas por pares que logró uno o más de los siguientes objetivos para sus pacientes:

  • Afectó positivamente la progresión de la enfermedad coronaria,
  • Redujo la necesidad de cirugía de bypass coronario, o
  • Redujo de la necesidad de intervenciones coronarias percutáneas.

El programa ICR debe demostrar a través de investigaciones publicadas y revisadas por pares que logró una reducción estadísticamente significativa en cinco o más de las siguientes medidas para los pacientes desde sus niveles antes de los servicios de rehabilitación cardíaca hasta después de los servicios de rehabilitación cardíaca:

  • Lipoproteínas de baja densidad
  • Triglicéridos
  • Índice de masa corporal
  • Presión arterial sistólica
  • Presión arterial diastólica
  • Necesidad de medicamentos
    • Colesterol
    • Presión arterial
    • Diabetes

Programas de PR

Estos se definen como un programa multidisciplinario de cuidado para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que se adapta y diseña individualmente para optimizar el rendimiento físico y social y la autonomía y una intervención integral, multidisciplinaria basada en evidencia para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que son sintomáticos y a menudo tienen disminución de las actividades de la vida diaria.

Programas de rehabilitación cardíaca y rehabilitación cardíaca intensiva 

Requisitos de cobertura

Los beneficiarios deben cumplir con uno o más de los siguientes:

  • Un infarto agudo de miocardio en los 12 meses anteriores.
  • Una cirugía de bypass de arteria coronaria.
  • Angina de pecho estable actual.
  • Reparación o reemplazo de válvula cardíaca.
  • Angioplastia coronaria transluminal percutánea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o colocación de endoprótesis coronaria.
  • Un trasplante de corazón o de corazón-pulmón.
  • Insuficiencia cardíaca crónica estable definida como pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos y síntomas de clase II a IV de la New York Heart Association a pesar de estar en terapia óptima para la insuficiencia cardíaca durante al menos seis semanas.

Requisitos de componente

Los programas de CR y ICR deben incluir:

  • Se proporcionan artículos y servicios de rehabilitación cardíaca con ejercicio prescrito por un médico para cada día.
  • Modificación de los factores de riesgo cardíaco, que incluye educación, asesoramiento e intervención conductual al menos una vez durante el programa, adaptada a las necesidades individuales de los pacientes.
  • Evaluación psicosocial.
  • Evaluación de resultados.
  • Un plan de tratamiento individualizado que detalla cómo se utilizan los componentes para cada paciente.

Limitaciones de frecuencia y duración

Sesiones de CR:

  • Limitado a un máximo de dos sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un período de hasta 36 semanas.
  • Opción para 36 sesiones adicionales durante un período prolongado si se informa el modificador KX y los servicios son médicamente necesarios.
  • La duración del tratamiento debe ser de al menos 31 minutos para una sesión o de al menos 91 minutos para dos sesiones el mismo día.

Sesiones de ICR:

  • Limitadas a 72 sesiones de una hora, hasta seis sesiones por día durante un período de hasta 18 semanas.
  • Las sesiones adicionales requieren el modificador KX si es médicamente necesario.
  • La duración del tratamiento debe ser de al menos 31 minutos.
  • Las sesiones adicionales además de la primera sesión solo se pueden informar en el mismo día si la duración del tratamiento es de 31 minutos o más más allá del incremento de horas.

Requisitos de codificación

Los siguientes son los códigos HCPCS aplicables para CR e ICR:

  • 93797 - Servicios médicos para rehabilitación cardíaca ambulatoria; sin monitorización electrocardiográfica (ECG) continua (por sesión).
  • 93798 - Servicios médicos para rehabilitación cardíaca ambulatoria; con monitorización ECG continua (por sesión).
  • G0422 - Rehabilitación cardíaca intensiva; con o sin monitorización ECG continua, con ejercicio, por sesión.
  • G0423 - Rehabilitación cardíaca intensiva; con o sin monitorización ECG continua, sin ejercicio, por sesión.

Programas de rehabilitación pulmonar

Requisitos de cobertura

Los servicios de PR están cubiertos para beneficiarios con COPD de moderada a muy grave (definida como clasificación GOLD II, III y IV), cuando son referidos por el médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Requisitos de componente

Los programas de PR deben incluir los siguientes componentes:

  • Ejercicio prescrito por el médico.
  • Aviso: Para cada sesión de rehabilitación pulmonar se debe incluir algún ejercicio aeróbico.
  • Educación o capacitación estrecha y claramente relacionada con el cuidado y el tratamiento del individuo, que se adapte a sus necesidades, incluida información sobre el manejo de problemas respiratorios y, si corresponde, asesoramiento breve para dejar de fumar.
  • Evaluación psicosocial.
  • Evaluación de resultados.
  • Un plan de tratamiento individualizado que detalla cómo se utilizan los componentes para cada paciente.

Limitaciones de frecuencia y duración

Limitado a 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones de por vida (en algunos casos, hasta 72 sesiones de por vida).

Aviso: Reporte el Modificador KX para sesiones médicamente necesarias 37-72.

Requisitos de codificación

El siguiente es el código HCPCS aplicable para los servicios de PR.

  • 94625 (Servicios de un médico u otro profesional de la salud cualificado para rehabilitación pulmonar ambulatoria; sin monitoreo continuo de oximetría (por sesión)
  • 94626 (Servicios de un médico u otro profesional de la salud cualificado para rehabilitación pulmonar ambulatoria; con monitoreo continuo de oximetría (por sesión)

 

Referencias (en inglés)