Facturación de servicios hospitalarios de la Parte B para pacientes internados - Servicios auxiliares

Se puede realizar un pago bajo la Parte B por ciertos servicios médicos y de salud cuando son provistos por un hospital (incluidos los hospitales de acceso crítico) a un paciente internado en el hospital, pero solo si dichos pagos por esos servicios no pueden ser cubiertos mediante un pago bajo la Parte A.

Los hospitales deben facturar los servicios de hospitalización de la Parte B utilizando un tipo de factura (TOB) 012X. Los servicios de la Parte B prestados durante la hospitalización incluyen servicios complementarios que no requieren una condición de paciente ambulatorio y que no se prestan estrictamente en un entorno ambulatorio.

Los servicios que requieren un estado ambulatorio y que se prestan únicamente en un entorno ambulatorio no son servicios pagaderos bajo la Parte B, incluyendo las visitas clínicas, visitas al departamento de emergencias y servicios de observación (esta lista no es exhaustiva). Estos servicios ambulatorios se facturan por separado en un TOB 013X.

El pago para la Parte B puede hacerse por servicios auxiliares si:

• El paciente no tiene derecho a Medicare Parte A.
• El ingreso fue desaprobado por no considerarse razonable ni necesario (y no se efectuó el pago por exención de responsabilidad).
• Los días, que de lo contrario cuya estadía hubiese estado cubierta, durante los cuales los servicios prestados no fueron razonables ni necesarios (y no se efectuó pago alguno bajo una exención de responsabilidad).
• No se realiza ningún pago bajo la Parte A por la estadía hospitalaria, ya que los beneficios del paciente se habían agotado antes del ingreso..

Servicios facturables 

Los siguientes servicios son facturables en una reclamación de servicios auxiliares de la Parte B para pacientes hospitalizados, bajo el código 012X:

• Pruebas de diagnóstico por rayos X, pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas.
• Terapia con rayos X, radio e isótopos radiactivos, incluidos materiales y servicios de técnicos.
• Diálisis aguda en un paciente hospitalizado, con o sin enfermedad renal terminal.
• Vendajes quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para la reducción de fracturas y dislocaciones.
• Dispositivos protésicos (distintos de los dentales) que sustituyen la totalidad o una parte de un órgano corporal interno (incluido el tejido contiguo) o que reemplazan la totalidad o una parte de las funciones de un órgano corporal interno que no funciona o que funciona de manera deficiente de forma permanente, lo que incluye la sustitución o reparación de dichos dispositivos.
• Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; bragueros; y extremidades y ojos artificiales, incluidos los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a rotura, desgaste, pérdida o cambios en la condición física del paciente.
• Fisioterapia ambulatoria, servicios de habla y lenguaje ambulatorios y terapia ocupacional ambulatoria.
• Servicios de ambulancia.
• Servicios de mamografía de detección.
• Prueba de Papanicolaou de detección.
• Vacunas contra la influenza, la neumonía neumocócica y la hepatitis B.
• Detección de cáncer colorrectal.
• Mediciones de la masa ósea.
• Automanejo de la diabetes.
• Detección de afecciones prostáticas.
• Factores de coagulación para la hemofilia (para pacientes con hemofilia que sean capaces de utilizar dichos factores sin supervisión).
• Fármacos inmunosupresores.
• Fármacos anticancerosos de administración oral.
• Fármaco de administración oral prescrito como antiemético agudo, como parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer.
• Epoetin Alfa (EPO).

Servicios no facturables

Los códigos de ingresos que aparecen en las tablas a continuación representan servicios que no son facturables como servicios para pacientes hospitalizados bajo la Parte B (servicios auxiliares) y no deben incluirse en un TOB 012X.

Modificación de los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados de la Parte B: Denegaciones razonables y necesarias para pacientes hospitalizados de la Parte A

Cuando se deniegan servicios de hospitalización por considerarse que no son médicamente necesarios, o cuando un proveedor presenta una denegación por falta de necesidad médica utilizando el código de intervalo de ocurrencia M1, y dichos servicios son prestados por un hospital participante, Medicare paga conforme a la Parte B por los servicios médicos, así como por los servicios de salud prestados por profesionales no médicos, de acuerdo con las tarifas fijas de la Parte B.

Un hospital puede facturar servicios hospitalarios bajo la Parte B si, conforme a los requisitos de revisión de utilización de Medicare, determina que un beneficiario debió haber recibido servicios hospitalarios ambulatorios en lugar de servicios hospitalarios para pacientes internados, y si el hospital ya ha dado de alta a dicho beneficiario (comúnmente denominado "autoevaluación hospitalaria"). Si el hospital ya presentó una reclamación a Medicare para obtener el pago conforme a la Parte A, deberá anular dicha reclamación antes de presentar una nueva para el pago de los servicios hospitalarios prestados bajo la Parte B.

Independientemente de si el hospital presentó o no una reclamación a la Parte A para obtener el pago, Medicare exige que el hospital presente una reclamación de la Parte A en la que se indique que el proveedor es responsable, bajo la Sección 1879 de la Ley de Seguro Social, del costo de los servicios cubiertos por la Parte A. El hospital entonces podría presentar una reclamación para obtener el pago bajo la Parte B por todos aquellos servicios que habrían sido razonables y necesarios si el beneficiario hubiera recibido atención como paciente ambulatorio en lugar de haber sido ingresado como paciente hospitalizado; esto, excepto en los casos en que dichos servicios requieran específicamente la condición de paciente ambulatorio.

Una reclamación de servicios de hospitalización de la Parte B facturada cuando se denegó una hospitalización de la Parte A razonable y necesaria debe facturarse con:

• Código de condición “W2” certificando que se trata de una refacturación y que no hay ninguna apelación en curso,
• “REFACTURACIÓN A/B” en el campo de autorización de tratamiento, y
• 837I - reporte REF*G1*REFACTURACIÓN A/B en el Loop 2300 REF02 (REF01 = G1).
• Acceso al sistema remoto (DDE) o reclamaciones en papel - reporte "Refacturación A/B" en el localizador de formularios (FL) 63.
• Número de control del documento de una reclamación original denegada para paciente internado (DCN).
• 837I - reporte NTE*ADD*ABREBILL12345678901234 DCN en las notas de facturación, Loop 2300/NTE.
• DDE o reclamaciones en papel - reporte "ABREBILL" más la hospitalización denegada DCN (ABREBILL12345678901234) en el campo de comentarios (FL 80).
• 12345678901234 representa el DCN de la denegación de la hospitalizacion.

*En el caso del código de ingresos 0964, este es utilizado por hospitales que cuentan con una excepción para enfermeros anestesistas certificados y registrados (CRNA).

El Archivo Común de Trabajo realizará modificaciones para garantizar que los servicios de capacitación en el automanejo de la diabetes (DSMT) no se facturen bajo un tipo de factura (TOB) 012X.

El contratista deberá utilizar los siguientes mensajes de aviso de remesa de pago y sus códigos asociados al rechazar o denegar reclamaciones conforme a esta política. Esta combinación CARC/RARC cumple con el Escenario de Negocios Tres CAQH CORE.

Código de grupo: PR

CARC: 96

RARC: M28

MSN: 21.21

A los hospitales se les requiere reportar códigos HCPCS que identifican los servicios prestados.

Edición de servicios hospitalarios para pacientes internados de la Parte B: Otras circunstancias en las que no se puede realizar el pago bajo la Parte A

Otras circunstancias incluyen los servicios prestados por un hospital participante a un paciente hospitalizado que no tiene derecho a los beneficios de la Parte A, que ha agotado sus beneficios de la Parte A, o que recibe servicios no cubiertos por la Parte A.

*En el caso del código de ingresos 0942, este es utilizado por hospitales rurales para servicios de educación sobre enfermedades renales (KDE).

*En el caso del código de ingresos 0964, este es utilizado por hospitales que cuentan con una excepción para CRNA.

El contratista deberá utilizar los siguientes mensajes de aviso de remesa y los códigos asociados al rechazar o denegar reclamaciones bajo esta política. Esta combinación de CARC/RARC cumple con el Escenario de Negocio Tres de CAQH CORE..

Código de grupo: PR

CARC: 96

RARC: M28

MSN: 21.21

A los hospitales se les requiere reportar códigos HCPCS que identifican los servicios prestados.

* Facturado antes del ingreso o el día del alta.

* En el caso del código de ingresos 0964, este es utilizado por hospitales que cuentan con una excepción CRNA.

* En el caso del código de ingresos 0942, este es utilizado por hospitales rurales para la educación sobre servicios de enfermedades renales (KDE).

Servicios adicionales permitidos que deben identificarse por códigos HCPCS, y no por códigos de ingresos

Otros servicios diagnósticos: (Mantenido por un MAC)

Servicios preventivos:

• Vacunas contra la COVID-19, la influenza, la neumonía neumocócica y la hepatitis B
• Detección de cáncer colorrectal
• Servicios de detección de glaucoma
• Mediciones de la masa ósea
• Detección de cáncer de próstata
• Medicamentos cubiertos:
• Factores de coagulación para la hemofilia
• Medicamentos inmunosupresores
• Medicamentos contra el cáncer de administración oral
• Medicamentos antieméticos de administración oral
• Epoetina alfa (EPO) para casos no ESRD

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-02,Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 6, sección 10.1
• IOM de CMS Pub. 100-02, Manual de Política de Beneficios de Medicare, Capítulo 6, sección 10.2
• IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 4, sección 240
• Pautas para facturar días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos (en español)