Guía de facturación de ambulancias
Los servicios de ambulancia están cubiertos por Medicare cuando se prestan a un beneficiario de Medicare bajo las condiciones que se enumeran a continuación.
- Se produce el transporte real del beneficiario.
- El beneficiario se transporta a un destino apropiado.
- El transporte en ambulancia debe ser médicamente necesario, por ej., la condición médica del beneficiario es tal que otras maneras de transporte están médicamente contraindicadas.
- El proveedor / suplidor de ambulancias cumple con todos los requisitos aplicables de vehículos, personal, facturación e informes.
Requisitos de cobertura de ambulancia de Medicare
- El Código de Reglamentaciones Federales (CFR) (en inglés):
- IOMs de CMS (en inglés):
Documentación de registro de la hoja de viaje / ruta de ambulancia
El proveedor de ambulancias debe contar con evidencia de documentación completa que apoye la reclamación de Medicare por los servicios de ambulancia. Sin documentación que demuestre la necesidad médica del servicio, este podría no estar cubierto por Medicare, ya sea por una denegación antes del pago o por una solicitud de reembolso después de que se haya realizado un pago incorrecto.
Declaración de certificación médica de ambulancia (PCS)
Las PCS son necesarias para los pacientes que están bajo el cuidado directo de un médico y se requieren para:
- Transportes programados en ambulancia no urgentes
- Transportes no programados en ambulancia no urgentes
Requisito de presentación de reclamación
Asignación de Beneficios (AOB) requisitos de firma del beneficiario
Los registros médicos deben justificar la AOB para autorizar al proveedor del servicio de ambulancias a facturar a Medicare. La AOB debe estar firmada por el beneficiario o por un representante si el beneficiario no puede firmar. Además, la razón por la cual el beneficiario no pudo firmar debe estar claramente documentada en el registro médico. Requisito de firma descrito en la CFR, Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo B, Parte 424.36 - Requisitos de firma (en inglés).
Fechas de servicio
La fecha de servicio (DOS) (enlace en inglés) para un servicio de ambulancia es la fecha en que la ambulancia cargada sale del punto de recogida.
En el caso de un transporte terrestre, si el beneficiario es declarado muerto después de que el vehículo sea enviado pero antes de que sea cargado en el vehículo, la DOS es la fecha de despacho.
En el caso de un transporte aéreo, si el beneficiario es declarado muerto después de que la aeronave despegue para recogerlo, la DOS es la fecha del despegue del vehículo.
Aviso: Usted debe reportar fechas de ocho dígitos en todos los campos de la fecha de nacimiento. Los proveedores tienen la opción de ingresar fechas de seis u ocho dígitos en todos los demás campos. Las fechas deben ser consistentes.
Viajes de ida y vuelta: Al facturar viajes de ida y vuelta, cada viaje deberá presentarse en una reclamación por separado.
Modificadores de ambulancia
Los proveedores y suplidores deben informar un modificador de origen y otro de destino para cada viaje en ambulancia. Estos modificadores se crean combinando dos caracteres alfabéticos.
Cada carácter alfabético, excepto la "X", representa un código de origen o de destino. La combinación de ambos códigos alfabéticos crea un modificador. El primer carácter alfabético corresponde al origen; el segundo, al destino.
Suministros, medicamentos y servicios especiales
Los suministros, medicamentos y servicios auxiliares (tiempo de espera, acompañante adicional, oxígeno) forman parte del transporte y no se pueden facturar al paciente.
Medicare permitirá a los proveedores / suplidores presentar una reclamación por denegación de beneficios secundarios para los códigos HCPCS A0021 a A0424 y A0998.
El modificador GY se puede utilizar para servicios excluidos por ley.
Unidades por códigos de millaje
El millaje se puede permitir hasta el centro adecuado más cercano cuando el transporte en ambulancia esté cubierto. Solo se puede informar como millaje el número real de millas "con carga" desde el punto de recogida hasta el punto de destino.
Millaje fraccional:
- Las millas deben ser reportadas como unidades fraccionales.
- Redondee el total de millas al décimo de milla más cercano y reporte el número resultante con el código HCPCS apropiado para el millaje de ambulancia:
- Los viajes que suman 100 millas cubiertas o más, reportan el millaje redondeado al siguiente número entero de millas sin usar un decimal (por ej., 998.5 millas deben reportarse como 999)
- Viajes que suman menos de una milla: Introduzca un “0” antes del decimal (por ej., 0.9)
- Se aplica únicamente a los servicios de ambulancia facturados en un formulario de reclamación en papel CMS-1500 o en reclamaciones electrónicas ANSI X12N 837P o 837I
Aviso: Esto no aplica a los proveedores que facturan en papel UB. El decimal debe usarse en el lugar apropiado (por ej., 99.9)
Proveedores institucionales de la Parte A que facturan en el formulario UB-04 o su equivalente electrónico
Elementos de datos de reclamación
Tipo de factura:
Usted debe reportar el tipo de factura apropiado. Los tipos de factura más comunes para servicios de ambulancia son:
- 13X - hospital de servicios ambulatorios
- 22X - auxiliares de la Parte B para pacientes hospitalizados (centro de enfermería especializada)
- 23X - centro de enfermería especializada para pacientes ambulatorios
- 85X - CAH ambulatorio (hospital de acceso crítico)
Código de condición:
Servicios de ambulancia médicamente necesarios prestados por un hospital de acceso crítico (CAH) (en inglés), o una entidad de propiedad y operada por el CAH se pagan en base al 101% del costo razonable si se cumple la regla de las 35 millas para el pago basado en costos.
Para que se cumpla la regla de las 35 millas, el CAH o la entidad que es propiedad y está operada por el CAH, debe ser el único proveedor suplidor de servicios de ambulancia ubicado dentro de un radio de 35 millas del CAH o de la entidad.
Reporte el código de condición B2 si cumple con la regla de 35 millas de CAH. Añadir el código de condición B2 (certificación de ambulancia de CAH) indica que la ambulancia de CAH cumple con los criterios de exención del criterio de tarifas fijas para recibir el reembolso de los costos.
Valor del código / cantidad:
Reporte el código de valor 32 con el número de pacientes transportados, cuando se transporten varios pacientes a la vez al mismo destino.
Reporte el código de valor A0 junto con el código postal que identifica el punto de recogida.
Código de ingresos:
Reporte el código de ingresos 0540 en la solicitud de reembolso por servicios de ambulancia.
Fechas de servicio de partidas:
Usted debe reportar la fecha de servicio en cada línea del código de ingresos.
Indique el número de millas recorridas con carga utilizando los códigos HCPC A0425, A0435 o A0436 (el millaje debe indicarse en unidades fraccionarias). Usted puede redondear por encima / por debajo de un lugar decimal.
Refiérase al folleto MLN de Facturación de Medicare: CMS-1450 & 837I (en inglés) para información de presentación de reclamaciones de la Parte A.
Suplidores de la Parte B que facturan en el formulario de reclamación CMS-1500 o su equivalente electrónico
Partida 23:
Reporte el código postal del punto de recogida.
El código postal del punto de recogida (POP) de cinco dígitos se requiere en todas las reclamaciones y se debe informar en la partida 23 del formulario de reclamación 1500 o el equivalente electrónico de la partida 23.
Los suplidores que utilicen el Programa de autorización previa para transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia (RSNAT) necesitarán revisar las directrices de presentación de reclamaciones para enviar la UTN para reclamaciones confirmadas y no confirmadas.
Refiérase al folleto de MLN de Facturación de Medicare: 837P y el Formulario CMS-1500 (en inglés) para información de presentación de reclamaciones de la Parte B.