Laboratorios de referido y de referencia

La Sección 1833(h)(5)(A) de la Ley establece que un laboratorio de referido puede facturar por las pruebas de diagnóstico de laboratorio clínico en el programa de tarifas fijas de laboratorio clínico para los beneficiarios de Medicare realizadas por un laboratorio de referencia para beneficiarios de Medicare, solamente si el laboratorio de referido cumple con ciertas condiciones.

Este artículo describe las definiciones clave, las responsabilidades de facturación y los requisitos para la presentación de reclamaciones relacionadas a servicios de laboratorio de referido, incluyendo el uso correcto del modificador 90 y las diferencias entre las reclamaciones en papel y las electrónicas. Al clarificar estos procesos, los laboratorios pueden asegurar el reporte correcto, evitar la facturación duplicada y mantener el cumplimiento de las directrices regulatorias.

Definiciones

Laboratorio de referido: Un laboratorio que recibe una muestra y la envía a otro laboratorio para hacer pruebas.

Laboratorio de referencia: Un laboratorio que recibe una muestra de otro laboratorio y realiza una o más pruebas en esa muestra.

Un laboratorio puede ser ambos, laboratorio de referido y de referencia dependiendo de la situación.

Responsabilidad de facturación

Para cualquier servicio de laboratorio de referido:

• Solo un laboratorio puede facturar
• Si el laboratorio de referencia factura, el laboratorio de referido no puede facturar
• Si el laboratorio de referido factura, es responsable de garantizar que el laboratorio de referencia no facture por el mismo servicio
• Para Medicare Parte B, las reclamaciones de laboratorios de referido solo se permiten cuando son facturadas por laboratorios clínicos independientes (código de especialidad 69).

Un laboratorio de referido puede facturar por pruebas de laboratorio clínico en el programa de tarifas fijas de laboratorio clínico realizadas por un laboratorio de referencia solamente si el laboratorio de referido cumple con una de las siguientes condiciones: 

• Está ubicado en un hospital rural o forma parte de él.
• Es propiedad exclusiva de la entidad que realiza la prueba (un laboratorio es propietario exclusivo del otro, o ambos pertenecen a una sola entidad). 
• El laboratorio no refiere más del 30 % de las pruebas de laboratorio clínico para las que recibe solicitudes de análisis durante el año (sin contar los referidos realizados bajo la condición de propiedad exclusiva descrita anteriormente).

Un laboratorio de referido debe certificar qué opción se aplica al momento de la inscripción utilizando el Formulario de cuestionario de laboratorio clínico (en inglés).

Identificación de pruebas de referido

Cuando el laboratorio de referido factura por una prueba realizada por un laboratorio de referencia, el servicio se identifica utilizando un Modificador 90 - Laboratorio de referencia (externo)

• Este modificador indica que:
  • La prueba se realizó por un laboratorio diferente
  • la entidad que factura está actuando como el laboratorio de referido

Requisitos para la presentación de reclamaciones por servicios de laboratorio de referido

Reclamaciones en papel

Un laboratorio clínico independiente que presente reclamaciones en formato de papel no puede combinar servicios sin referidos (por ej., realizados por el propio laboratorio) y servicios de referido en el mismo formulario de reclamación CMS 1500. 
Si un laboratorio de referido factura por ambas pruebas, con referido y sin referido, se deben presentar dos reclamaciones separadas:

• Una reclamación para pruebas sin referido
• La otra para pruebas con referido

Una reclamación en papel que contenga ambas pruebas, con referido y sin referido, serán devueltas como no procesables.

Campos requeridos:

• Partida 33: Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor que facura (laboratorio de referido) 
  • Partida 33a: NPI del laboratorio que factura (de referido) 
• Partida 32: Nombre y dirección del laboratorio que desempeña (de referencia) 
  • Partida 32a: NPI del laboratorio que desempeña (de referencia) 
• Partida 23: Número de CLIA del laboratorio que desempeña (de referencia) (requerido para servicios cubiertos por CLIA) 
  •  Partida 20: Marque "Sí" cuando los servicios re realizan por un laboratorio externo 

Reclamaciones electrónicas

Las reclamaciones electrónicas (837P) difieren de las reclamaciones en papel (CMS 1500) en que estas permiten informes separados de facturación y la información del laboratorio que desempeña dentro de loops y segmentos definidos (por ej., 2010AA, 2310C y 2400), mientras que las reclamaciones en papel se basan en campos fijos (Partidas 23, 32 y 33) que combinan o limitan cómo se reporta esta información.

Campos requeridos:

•  Loop 2010AA: Nombre y dirección del proveedor que factura (laboratorio de referido) 
  • Loop 2010AA NM109: NPI del laboratorio que factura (de referido)
• Loop 2310C: Nombre y dirección del laboratorio que desempeña (de referencia)  
  • Loop 2310C NM109: NPI del laboratorio que desempeña (de referencia) 
• Loop 2400 REF (F4): Número de CLIA del laboratorio que desempeña (de referencia) (requerido para servicios cubiertos por CLIA) 
• Loop 2300 REF (X4): Puede utilizarse para reportar el número CLIA del laboratorio que factura cuando el pagador o el escenario de la reclamación lo requieren

Para información adicional refiérase a la Sección de recursos.