Causa suficiente para la prórroga del plazo para presentar apelaciones
En determinadas situaciones, puede prorrogarse el plazo para presentar una solicitud de redeterminación. Por lo general, se espera que los proveedores, los médicos u otros suplidores presenten solicitudes de apelación en forma oportuna. Una solicitud del proveedor, el médico u otro suplidor, de prorrogar el período para presentar la solicitud de redeterminación, no será otorgada rutinariamente.
Nota: Un hallazgo del contratista que existe causa suficiente para la presentación tardía de la redeterminación no significa que la parte esté entonces eximida de cumplir las normas de presentación en forma oportuna para la reconsideración.
Puede haber una causa suficiente cuando el registro muestra claramente, o el beneficiario alega, que la demora en la presentación se debió a uno de los siguientes motivos:
- Las circunstancias más allá del control del beneficiario, incluyendo la discapacidad mental o física (por ejemplo, discapacidad, enfermedad extendida) o las dificultades de comunicación significativas;
- Las fuentes oficiales (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [CMS], el contratista o la Administración del Seguro Social) brindaron información incorrecta o incompleta acerca de la reclamación y / o la apelación en cuestión al beneficiario (por ejemplo, una parte no fue notificada acerca de sus derechos de apelación o una parte recibió información inexacta respecto a la fecha límite de presentación)
Nota: Cada vez que un beneficiario no es notificado de sus derechos de apelación o de los plazos de presentación, se debe encontrar una causa suficiente.
- La demora resultante de los esfuerzos realizados por el beneficiario para asegurar la evidencia de respaldo, cuando el beneficiario no se dio cuenta que la evidencia podría ser presentada después de presentar la solicitud;
- Cuando la destrucción o cualquier otro daño a los registros del beneficiario fue el responsable de la demora en la presentación (por ejemplo, un incendio, desastre natural);
- Las circunstancias inusuales o inevitables, la naturaleza por la que se demuestra que el beneficiario no pudo esperar, de forma razonable, estar al tanto de la necesidad de presentar a tiempo;
- La enfermedad grave que impidió que la parte entre en contacto con el contratista en persona, por escrito o por medio de un amigo, pariente u otra persona;
- Una muerte o enfermedad grave en su familia inmediata; o
- Una solicitud fue enviada a una agencia del gobierno de buena fe, dentro del límite de tiempo, y la solicitud no llegó al contratista correspondiente hasta después del período de tiempo para presentar una solicitud expirada.
- La demora debido a tiempo adicional requerido para producir los documentos del beneficiario de Medicare (tales como un MSN) en un formato accesible (por ejemplo, letra grande, Braille, etc.):
- La demora como resultado de que una persona haya buscado y recibido ayuda de un recurso auxiliar (como SHIP o centro para personas mayores), debido a su discapacidad, para poder presentar la apelación.
Nota: Que una compañía de facturación u otro asesor (que el proveedor, el médico u otro suplidor hayan contratado) no presenten apelaciones u otra información en forma oportuna no constituye un motivo para que haya causa suficiente para la presentación tardía. Además, no existe causa suficiente cuando el proveedor, el médico u otro suplidor reclaman que la falta de habilidades o pericia en la administración de la oficina de negocios provocó la presentación tardía.
Puede encontrar las instrucciones acerca de los plazos y el proceso de causa suficiente en el Medicare Claims Processing Manual Capítulo 29, Sección 240 (en inglés).