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Profilaxis previa a la exposición (PrEP) utilizando medicamentos antirretrovirales para prevenir la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Medicare ahora cubre la PrEP para prevenir el VIH en personas con mayor riesgo de contraerlo, sin costos compartidos (p. ej., deducibles o copagos para personas con la Parte B de Medicare). Un médico o profesional de la salud que evalúa el historial del paciente determina si tiene mayor riesgo de contraer el VIH.

Si evalúa a sus pacientes para la PrEP para prevenir el VIH, o si la están usando, Medicare cubre lo siguiente como servicio preventivo adicional:

  • Hasta ocho consultas individuales de asesoramiento cada 12 meses
  • Hasta ocho pruebas de detección del VIH cada 12 meses
  • Una sola prueba de detección del virus de la hepatitis B

Notas

  • Si un médico o profesional de la salud compra un medicamento inyectable de PrEP, envíe las reclamaciones a First Coast (MAC A/B)
  • Las farmacias pueden facturar por medicamentos de PrEP contra el VIH si están inscritos como uno de los siguientes:
    • Suplidor de DMEPOS, envíe las reclamaciones al MAC de DME
    • Suplidor de farmacia de la Parte B, envíe las reclamaciones a First Coast (MAC A/B)
  • Si un médico o profesional de la salud receta un medicamento PrEP, se debe incluir al menos un código de diagnóstico válido de la ICD-10 para ayudar a las farmacias a presentar sus reclamaciones. Hay varios códigos de diagnóstico que pueden ser adecuados, incluidos los códigos para:
    • Consulta para la profilaxis previa a la exposición al VIH
    • Consulta para la detección del virus de la inmunodeficiencia humana
    • Aumento de los factores de riesgo
  • Se han establecido dos códigos nuevos del HCPCS con vigencia a partir del 1 de octubre de 2025:
    • J0738: Inyección, lenacapavir, 1 mg, receta aprobada por la FDA, solo para uso como profilaxis previa a la exposición al VIH (no para uso como tratamiento del VIH)
    • J0752: Oral, lenacapavir, 300 mg, receta aprobada por la FDA, solo para uso como profilaxis previa a la exposición al VIH (no para uso como tratamiento del VIH)

Reclamaciones de farmacia

Con vigencia a partir del 1 de enero de 2025, CMS agregó un código nuevo del HCPCS (Q0521- Supply fee HIV prep FDA appr) para las farmacias que facturan por medicamentos de PrEP contra el VIH.

El código nuevo reemplaza los códigos Q0516, Q0517, Q0518, Q0519, y Q0520.

 

Referencias (en inglés)