Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de evaluación y manejo: visitas iniciales y subsiguientes de atención para pacientes internados

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de evaluación y manejo (E/M) que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si usted tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Razones principales de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:

• Necesidad médica: La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente: Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada no respaldaba el cumplimiento de los criterios de servicio dividido / compartido.
  • La documentación presentada no respaldaba la facturación del servicio como "incidente a" un médico.
  • La documentación presentada no respaldaba una E/M significativa e identificable por separado.
  • La documentación presentada para revisión no respaldaba la fecha de servicio facturada.
  • La documentación presentada carecía de elementos clave para respaldar el nivel de servicio facturado.
  • La documentación presentada se redujo debido a un cambio de proveedor de servicios.
  • La documentación presentada respaldó los elementos clave y/o la necesidad razonable de un nivel de servicio inferior.
  • La documentación presentada no respalda la realización de un servicio de E&M independiente durante un período global.
  • La documentación presentada no respaldaba el requisito de supervisión directa para cumplir con los criterios del servicio docente.
  • La documentación presentada respaldó los elementos clave y/o la necesidad razonable de un nivel de servicio superior.
  • La documentación presentada no respaldaba un beneficio cubierto por Medicare.
  • El servicio fue facturado por error.
  • La documentación no respaldaba el nivel de servicio facturado.
  • La documentación presentada correspondía a una fecha de servicio incorrecta.
  • La documentación presentada confirma que los proveedores que realizan el servicio y los que lo facturan son diferentes.
  • La documentación recibida mencionaba una fecha de servicio / encuentro contradictoria.
  • La documentación correspondía al beneficiario incorrecto.
  • La documentación recibida mencionaba información contradictoria sobre la participación del proveedor.
  • La documentación presentada no respaldaba que se hubieran cumplido los criterios de servicio docente.
  • La documentación presentada no respalda los modificadores facturados.
  • La documentación presentada no respalda que los servicios fueron prestados según lo facturado.
  • La documentación presentada estaba incompleta y/o era insuficiente, no se presentaron notas de progreso.
  • La documentación presentada no respalda los elementos requeridos para el servicio facturado.
  • Falta de respuesta a la solicitud de documentación. 

Resultados de la ronda

CPT 99221

CPT 99222

CPT 99223 

CPT 99232

CPT 99233