Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de evaluación y manejo - visitas iniciales de atención para pacientes internados y visitas subsiguientes de atención para pacientes internados

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de evaluación y manejo (E/M) que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si usted tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Razones principales de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:

• Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada no respaldaba el cumplimiento de los criterios de servicio dividido / compartido.
  • La documentación presentada no respaldaba la facturación del servicio como "incidente a" un médico.
  • La documentación presentada no respaldaba una E/M significativa e identificable por separado.
  • La documentación presentada para revisión no respaldaba la fecha de servicio facturada.
  • La documentación presentada carecía de elementos clave para respaldar el nivel de servicio facturado.
  • La documentación presentada se redujo debido a un cambio de proveedor de servicios.
  • La documentación presentada respaldó los elementos clave y/o la necesidad razonable de un nivel de servicio inferior.
  • La documentación presentada no respalda la realización de un servicio de E&M independiente durante un período global.
  • La documentación presentada no respaldaba el requisito de supervisión directa para cumplir con los criterios del servicio docente.
  • La documentación presentada respaldó los elementos clave y/o la necesidad razonable de un nivel de servicio superior.
  • La documentación presentada no respaldaba un beneficio cubierto por Medicare.
  • El servicio fue facturado por error.
  • Falta de respuesta a la solicitud de documentación. 

Resultados de la ronda

CPT 99223

CPT 99232