Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de evaluación y manejo – visitas al departamento de emergencias

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de evaluación y manejo (E/M) que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si usted tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes para las denegaciones o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica - La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se lista en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente - Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación presentada se redujo debido a un cambio de proveedor de servicios.
  • La documentación presentada estaba incompleta o era insuficiente para respaldar el servicio facturado.
  • La documentación presentada respaldaba elementos clave o la necesidad razonable de un nivel de servicio inferior.
  • La documentación era para el beneficiario incorrecto.
  • La documentación presentada no tenía las notas del médico.
  • Falta de respuesta a la solicitud de documentación. 

Resultados de la ronda