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NCD 110.24: Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR)

NCD 110.24: Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) – instrucciones de facturación

Este artículo brinda información de facturación e instrucciones a proveedores con relación a la terapia de células T con CAR. 

El 26 de junio de 2025, la Food and Drug Administration (FDA) emitió un comunicado (en inglés) anunciando la eliminación de las Estrategias de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS) para las terapias de células T con CAR y la actualización del etiquetado de los productos.

Como resultado del comunicado de la FDA, los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) de la Parte B ya no exigirán que se adjunte el modificador KX a las reclamaciones de terapia de células T con CAR. Los MAC de la Parte A ya no exigirán que los servicios de terapia de células T con CAR se presenten o se realicen en un centro de REMS aprobado por la FDA.

Información general 

Con vigencia para las fecchas de servicios (DOS) en o después del 7 de agosto de 2019, CMS cubrirá el tratamiento para el cáncer con células T autólogas que expresen al menos un CAR. Las pautas de cobertura y limitaciones con relación a la determinación de cobertura nacional (NCD) para terapia con células T con CAR están detalladas en los artículos de MLN Matters (en inglés) MM12177 y MM12928.

Además, los costos de rutina en los ensayos clínicos cualificados que utilizan la terapia de células T con CAR como agente de investigación que cumple con los requisitos enumerados en NCD 310.1 estarán cubiertos a partir del 7 de agosto de 2019. La MM12177 (en inglés) también detalla situaciones en las que la terapia con células T no está cubierta.

Aviso: El uso de células T alogénicas de donantes sanos no son tratamientos autólogos de células T con CAR y no deben facturarse como tratamientos de células T con CAR autólogas.

Enlaces a temas clave

Facturación y codificación de la terapia de células T con CAR para servicios para pacientes hospitalizados

Vigente para las reclamaciones con DOS en o después del 7 de agosto de 2019, First Coast reconocerá para las reclamaciones de pacientes hospitalizados los siguientes códigos de la ICD-10-PCS para terapia de células T con CAR. Asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el campo de ‘Remarks’ (comentarios) en Claim Entry (Ingreso de la reclamación), página 4 (MAP1714). Sus reclamaciones pueden retrasarse si no incluye esta información.

Nombre del producto Para las fechas de alta Abordaje por inmunoterapia Código de la ICD-10 PCS
Obe-cel / Aucatzyl En o después del 8 de noviembre de 2024 Mediante vena periférica XW0338A - Introducción de Obecabtagene autoleucel en vena periférica, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 10
Obe-cel / Aucatzyl En o después del 8 de noviembre de 2024 A través de vena central XW0438A - Introducción de Obecabtagene autoleucel en vena central, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 10
Carvykti En o después del 28 de febrero de 2022 Mediante vena periférica XW033A7 - Carvykti: Introducción de ciltacabtagene autoleucel en vena periférica, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Carvykti En o después del 28 de febrero de 2022 A través de vena central XW043A7 - Carvykti: Introducción de ciltacabtagene autoleucel en vena central, abordaje percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Yescarta En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033H7 - Yescarta: Introducción de inmunoterapia con axicabtagene ciloleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Yescarta En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043H7 - Yescarta: Introducción de inmunoterapia con axicabtagene ciloleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Kymriah En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033J7 - Kymriah: Introducción de inmunoterapia con tisagenlecleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Kymriah En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043J7 - Kymriah: Introducción de inmunoterapia con tisagenlecleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
ABECMA En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033K7 - ABECMA: Introducción de inmunoterapia con idecabtagene vicleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
ABECMA En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043K7 - ABECMA: Introducción de inmunoterapia con idecabtagene vicleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Tecartus En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033M7 - Tecartus: Introducción de inmunoterapia con brexucabtagene autoleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Tecartus En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043M7 - Tecartus: Introducción de inmunoterapia con brexucabtagene autoleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Breyanzi En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033N7 - Breyanzi: Introducción de inmunoterapia con lisocabtagene maraleucel en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Breyanzi En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043N7 - Breyanzi: Introducción de inmunoterapia con lisocabtagene maraleucel en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Productos aprobados por la FDA en espera de su propio código PCS y productos utilizados en ensayos clínicos cualificados En o después del 1 de octubre de 2021 Mediante vena periférica XW033C7 - Productos aprobados por la FDA que esperan su propio código PCS: Introducción de inmunoterapia de células T con receptor de antígeno quimérico autólogo diseñado en vena periférica, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7
Productos aprobados por la FDA en espera de su propio código PCS y productos utilizados en ensayos clínicos cualificados En o después del 1 de octubre de 2021 A través de vena central XW043C7 - Productos aprobados por la FDA que esperan su propio código PCS: Introducción de inmunoterapia de células T con receptor de antígeno quimérico autólogo diseñado en vena central, acceso percutáneo, nueva tecnología grupo 7

 

Aviso: Debido a que las células T no son células T con CAR autólogas, no es adecuado utilizar ninguno de los códigos de procedimiento de la ICD-10-PCS de células T con CAR para tratamientos de células T con CAR autólogas.

Utilice los siguientes códigos de ingreso para facturar servicios ambulatorios de terapia de células T con CAR:

  • 0871 - Recolección de células
  • 0872 - Procesamiento y almacenamiento biológicos especializados, antes del transporte
  • 0873 - Almacenamiento y procesamiento después de la recepción de células del fabricante
  • 0874 - Infusión de células modificadas
  • 0891 - Medicamentos procesados especiales - Terapia celular aprobada por la FDA

Ensayos clínicos

Los contratistas de Medicare no requerirán los códigos de diagnóstico de la NCD 110.24 para los códigos de la ICD-10-PCS para la terapia autóloga de células T con CAR en el cuadro anterior en los ensayos clínicos cualificados según NCD 310.1 facturados con el número de ensayo clínico nacional (NCT) para el ensayo específico, código de condición (CC) 30, código de valor (VC) D4 y el código de diagnóstico de ensayo clínico de la ICD-10 código Z00.6 vigente para las DOS a partir del 1 de octubre de 2021.

Los contratistas de Medicare rechazarán las reclamaciones de terapia alogénica de células T con CAR, códigos de la ICD-10-PCS: XW033G7 y XW043G7, y terapia autóloga de células T con CAR, códigos de la ICD-10-PCS: XW033C7 y XW043C7, cuando no se facturen los ensayos clínicos cualificados según la NCD 310.1 con el número NCT para el ensayo específico, CC 30, VC D4 y código ICD-10 Z00.6 código de diagnóstico de ensayo clínico vigente para las DOS a partir del 1 de octubre de 2021.

Para notificar al MAC de un caso en el que el producto de terapia de células T con CAR se adquiere de la forma habitual, pero el caso implica un ensayo clínico de un producto diferente (y el código de diagnóstico Z00.6 de la ICD-10-CM aparece en la reclamación), el proveedor puede introducir una Nota de Facturación NTE02 “Diff Prod Clin Trial” en la reclamación electrónica 837I o una observación “Diff Prod Clin Trial” en una reclamación en papel. El sistema de procesamiento completará automáticamente el código de condición “ZC” para que el Pricer no aplique el ajuste de pago al calcular el pago del caso. Consulte (en inglés) MM11879, MM13734 y la petición de cambio (CR) 13926 para obtener más detalles.

Facturación y codificación de la terapia de células T con CAR para servicios ambulatorios

Con vigencia para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019:

  • Medicare pagará las reclamaciones de los proveedores aprobados para la administración de células T autólogas que expresan al menos un CAR para el tratamiento del cáncer.
  • La Parte A de Medicare reconocerá, para las reclamaciones del sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) y del hospital de acceso crítico (CAH), los siguientes códigos del HCPCS para la terapia de células T con CAR en el cuadro a continuación. Asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el campo de ‘Remarks’ (comentarios) en Claim Entry (Ingreso de la reclamación), página 4 (MAP1714).

Con vigencia para las DOS en o después del 1 de enero de 2022:

  • La Parte B de Medicare reconocerá los siguientes códigos del HCPCS en el cuadro a continuación para la terapia de células T con CAR para reclamaciones del lugar de servicio (POS) 11 (consultorio) o 49 (clínica independiente).
    • Para fármacos o productos biológicos no clasificados de la Parte B, asegúrese de indicar el nombre del producto de células T con CAR que recibe el beneficiario en el punto 19 del CMS-1500 (o el equivalente electrónico). Sus reclamaciones podrían retrasarse si no se incluye esta información. 
Procedimiento o fármaco DOS aplicable CPT / HCPCS Pagadero / 
No pagadero		 Razón fundamental Notas adicionales
La administración* Vigente del 1 de enero de 2025 hasta el presente 38228* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.  
La administración* Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2024 0540T* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.  
Axicabtagene ciloleucel
(Yescarta)*		 Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el presente Q2041* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 El código del HCPCS Q2041 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.		  
Tisagenlecleucel (Kymriah)* Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el presente Q2042* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 El código del HCPCS Q2042 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.		  
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)* Vigente del 1 de abril de 2021 hasta el presente Q2053* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2053 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		  
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus)* Vigente del 24 de julio de 202 hasta el 31 de marzo de 2021 J3490, J3590, o J9999* Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.		   El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus) Vigente del 1 de enero de 2021 hasta el 31 de marzo de 2021 C9073 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 El código del HCPCS C9073 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.		 El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B. 
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Brexucabtagene Autoleucel (Tecartus) Vigente del 24 de julio de 2020 hasta el 31 de diciembre de 2020 C9399

 		 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC. El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Lisocabtagene maraleucel (Breyanzi)* Vigente del 1 de octubre de 2021 hasta el presente Q2054* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2054 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		  
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)*		 Vigente del 5 de febrero de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021 J3490, J3590, o J9999* Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.		   El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)		 Vigente del 1 de julio de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021 C9076 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código C9076 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		 El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B. 
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Lisocabtagene maraleucel
(Breyanzi)		 Vigente del 5 de febrero de 2021 hasta el 30 de junio de 2021 C9399 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.

La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.

 

 El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)*		 Vigente del 1 de enero de 2022 hasta el presente Q2055* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2055 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC. 		  
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)*		 Vigente del 26 de marzo de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2021 J3490, J3590, o J9999* Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.		   El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)		 Vigente del 1 de octubre de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2021 C9081 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 El código del HCPCS C9081 tiene un indicador de pago de ASC “B5” (puede haber un código alternativo disponible, no se realiza ningún pago).
La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.		 El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B. 
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Idecabtagene vicleucel
(Abecma)		 Vigente del 21 de marzo de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021 C9399 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC. El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)* Vigente del 1 de octubre de 2022 hasta el presente Q2056* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2056 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		  
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti) Vigente del 1 de julio de 2022 hasta el 30 de septiembre de 2022 C9098 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código C9098 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		 El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti) Vigente del 28 de febrero de 2022 hasta el 30 de junio de 2022 C9399 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC. El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti)* Vigente del 28 de febrero de 2022 hasta el 30 de septiembre de 2022 J3490, J3590, o J9999* Pagadero en la Parte B.
Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.
El código no debe ser facturado por ASC.		   El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
Obe-cel / AUCATZYL® (Obecabtagene Autoleucel) Vigente del 1 de julio de 2025 hasta el presente Q2058* Pagadero en la Parte A y B para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC.
El código Q2058 del HCPCS no es válido en el entorno de ASC.		  
Obe-cel / AUCATZYL® (Obecabtagene Autoleucel) Vigente del 1 de abril de 2025 hasta el 30 de junio de 2025 C9301 No pagadero en la Parte B.
Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios.
No pagadero en ASC.		 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC. El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Obe-cel / AUCATZYL® (Obecabtagene Autoleucel) Vigente del 8 de noviembre de 2024 hasta el 31 de marzo de 2025 C9399

No pagadero en la Parte B. 

Pagadero en la Parte A para pacientes ambulatorios. 

No pagadero en ASC.

 La terapia de células T con CAR no está permitida en un ASC. El código HCPCS no es pagadero en las reclamaciones de proveedores de la Parte B.
El código lo utilizan los pacientes ambulatorios de la Parte A y los ASC (no los proveedores de la Parte B) para informar este producto.
Obe-cel/ AUCATZYL® (Obecabtagene Autoleucel) Vigente del 8 de noviembre de 2024 hasta el 30 de junio de 2025 J3490, J3590, J9999*

Pagadero en la Parte B.

Agrupado en la Parte A para pacientes ambulatorios.

El código no debe ser facturado por ASC.

   El código lo utilizan los proveedores de la Parte B (no ASC) para informar este producto.
Recolección y manejo** Vigente del 1 de enero de 2025 hasta el presente 38225** No pagadero **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Recolección y manejo** Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2024 0537T** No pagadero **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Preparación para transporte** Vigente del 1 de enero de 2025 hasta el presente 38226** No pagadero **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Preparación para transporte** Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2024 0538T** No pagadero **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Recibo y preparación** Vigente del 1 de enero de 2025 hasta el presente 38227** No pagadero  **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.
Recibo y preparación** Vigente del 7 de agosto de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2024 0539T** No pagadero  **Solo códigos de seguimiento. Estos pasos no se pagan por separado. **El código CPT representa los pasos necesarios para recolectar y preparar las células T modificadas genéticamente.

 

Utilice los siguientes códigos de ingreso para facturar servicios ambulatorios de terapia de células T con CAR:

  • 0871 - Recolección de células con el código CPT 0537T (reemplazado con el código CPT 38225 el 1 de enero de 2025)
  • 0872 - Procesamiento y almacenamiento biológicos especializados, antes del transporte con el CPT 0538T (reemplazado con el código CPT 38226 el 1 de enero de 2025)
  • 0873 - Almacenamiento y procesamiento después de la recepción de células del fabricante con el CPT 0539T (reemplazado con el código CPT 38227 el 1 de enero de 2025)
  • 0874 - Infusión de células modificadas con el CPT 0540T (reemplazado con el código CPT 38228 el 1 de enero de 2025)
  • 0891 - Fármacos procesados especiales - Terapia celular aprobada por la FDA con Q2041, Q2042, C9073 (reemplazados con Q2053 el 1 de abril de 2021), C9076 (reemplazado con Q2054 el 1 de octubre de 2021), C9081 (reemplazado con Q2055 el 1 de enero de 2022), C9098 (reemplazado con Q2056 el 1 de octubre de 2022) o C9399

Ensayos clínicos

Paciente ambulatorio de la Parte A (OPPS):

  • Los contratistas de Medicare no requerirán los códigos de diagnóstico de la NCD 110.24 para la terapia de células T con CAR, código CPT 0540T (reemplazado con el código CPT 38228 el 1 de enero de 2025) en ensayos clínicos calificados según NCD 310.1 facturados con el número NCT para el ensayo específico, el modificador de ensayo clínico Q1 para servicios clínicos de rutina, CC 30, VC D4 y código de la ICD-10 Z00.6, código de diagnóstico de ensayo clínico vigente para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019.

Paciente ambulatorio de la Parte B:

  • Los contratistas de Medicare no requerirán los códigos de diagnóstico de la NCD 110.24 para cualificar para ensayos clínicos según la NCD 310.1.
  • Estas reclamaciones deben facturarse con el número NCT para el ensayo específico, el modificador de ensayo clínico Q1 para servicios clínicos de rutina y el código de diagnóstico de ensayo clínico de la ICD-10, código Z00.6, en la línea de reclamación del código CPT 0540T vigente para las DOS en o después del 7 de agosto de 2019 (reemplazado con el código CPT 38228 el 1 de enero de 2025).
  • Regresar a la lista de enlaces a temas clave 

Facturación de reclamaciones de la Parte B (ambulatorio)

Lugar de servicio

Para la Parte B (reclamaciones de pacientes ambulatorios), los códigos del HCPCS: Q2041, Q2042, Q2053, Q2054, Q2055, Q2056, J3490, J3590, y J9999 para los productos de células T con CAR solamente se pagarán en POS 11 (consultorio) o 49 (clínica independiente). Cualquier otro lugar de servicio será denegado.

Número de unidades

Vigente para las DOS en o después del 1 de enero de 2022, al ingresar el monto en dólares por el cargo de un servicio, los proveedores están limitados a un máximo de $99,999.99 por reclamación porque $100,000.00 excederían el tamaño del campo de MCS de la Parte B.

El pago total de los productos de células T con CAR se dividirá entre 10 y el proveedor deberá facturar en fracciones de 0.1 unidades. El proveedor deberá facturar un total de 10 unidades fraccionarias para alcanzar el monto de pago total permitido por Medicare o una (1) unidad completa, excepto en los siguientes casos:

  • Los proveedores que facturen $499,999.99 o menos presentarían cinco reclamaciones por 0.2 unidades fraccionarias por reclamación, por una (1) unidad completa.
  • Para reclamaciones con un precio superior a $500,000.00, los proveedores facturarían 10 reclamaciones por 0.1 unidades fraccionarias por reclamación.
  • El total de unidades por fracciones facturadas no podrá exceder de una (1) unidad.
  • Todas las reclamaciones por unidades fraccionarias se facturarán con modificador LU (pago fraccionado de células T con CAR).
    • El modificador 76 (servicio repetido) también debe usarse para facturar todas las unidades fraccionarias posteriores.
  • Se denegarán las reclamaciones por unidades fraccionarias facturadas sin el modificador LU. 

Ejemplo:

El pago permitido del producto de células T con CAR por una unidad (1.0) es $445,000:

  • Reclamación 1 - 0.2 unidades = $89,000.06
  • Reclamación 2 - 0.2 unidades = $89,000.00
  • Reclamación 3 - 0.2 unidades = $88,999.99
  • Reclamación 4 - 0.2 unidades = $88,999.98
  • Reclamación 5 - 0.2 unidades = $88,999.97

Aviso: Cada unidad fraccionaria se facturaría en una reclamación por separado (ver a continuación). Los contratistas solo pagarán hasta una (1.0) unidad por código del HCPCS. Cualquier cosa por encima de una (1.0) unidad será denegada.

Ejemplo de reclamación 1

Ejemplo de reclamación 1

Ejemplo de reclamación 2 (repetir proceso para las reclamaciones 3-5)            

Ejemplo de reclamación 2

Cuando la dosis excede el descriptor del código

Cuando la dosis exceda el descriptor del código para productos de células T con CAR, use el código del HCPCS: J3490, J3590 o J9999 para la dosis excedida. El proveedor facturaría un total de una (1.0) unidad del código Q más un total de una (1.0) unidad del código J e incluiría el nombre del producto de células T con CAR y la dosis excedida en el punto 19 del formulario de reclamación 1500 o su equivalente electrónico.

Ejemplo: Q2041 (Axicabtagene ciloleucel, hasta 200 millones de células T autólogas anti-CD19 con CAR positivas).

Si el proveedor da 300 millones de celulares, facturará:

  • Q2041 por 0.1 fracción $42,294.00 x10 por 200 millones de células (total $422,940.00)
  • J9999 por 0.2 fracciones $42,294.00 x5 por 100 millones de células (total $211,470.00)

Aviso: Las etiquetas de la FDA para los productos de células T con CAR indican la cantidad máxima de células que se deben infundir. Los descriptores del código del HCPCS para Q2041, Q2042, Q2053, Q2054, Q2055 y Q2056 se alinean con la cantidad máxima de células que se debe infundir en la etiqueta de la FDA. Si un proveedor supera el número de células del descriptor del código del HCPCS, se trata de un uso no indicado en la etiqueta. Esto debería ser extremadamente raro. 

Información adicional

Puede encontrar información (en inglés) de los siguientes productos en sus respectivos sitios web

Los tipos de factura (TOB) necesarios, el diagnóstico detallado y los requisitos de pago, y los CARC y los RARC se detallan en (en inglés) IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 32, sección 400. Asegúrese de que su personal de facturación esté al tanto de estos cambios si factura por estos servicios. 

Reclamaciones de Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage deberían haber tenido en cuenta la terapia de células T con CAR para artículos y servicios contra el cáncer en sus ofertas del año de contrato. Por lo tanto, facture la DOS del 1 de enero de 2021 y más allá al plan Medicare Advantage.

 

Referencias (en inglés)