Documente y facture pruebas genéticas correctamente
First Coast realiza regularmente análisis de datos para identificar servicios que con frecuencia no se facturan ni codifican correctamente según las pautas de Medicare. Recientemente, encontramos errores de documentación comunes para los proveedores que facturan pruebas genéticas a Medicare, como se ve con paneles farmacogenómicos grandes.
Cuando un panel farmacogenómico grande no tiene un código de análisis de laboratorio patentado, a menudo se factura utilizando pilas de códigos CPT. Sin embargo, en la mayoría de los casos, solo uno o algunos de los genes facturados tienen relevancia para el beneficiario y el resto de los genes evaluados no tienen relevancia directa para el beneficiario (p. ej., el paciente no está tomando medicamentos asociados al gen o el proveedor no planea iniciar al paciente con medicamentos asociados al gen). Si la prueba se factura como una pila de códigos, se debe agregar un modificador GY a cualquier código que no sea relevante para el beneficiario para indicar que el código de CPT no es pagadero según la política de Medicare. Solo los códigos de CPT que sean razonables y necesarios, además de cumplir con la política de LCD, deben facturarse a Medicare.
Orientación de documentación
La siguiente documentación se debe encontrar en la nota clínica del médico cuando solicita un panel farmacogenómico (nota: la fecha de la orden debe coincidir con la fecha de la nota clínica):
- ¿Cuál(es) es(son) el(los) fármaco(s) con preocupación por los problemas genéticos?
- ¿El paciente está tomando actualmente medicamentos o se prevé que comience a tomar medicamentos con problemas conocidos potencialmente relacionados con factores genéticos?
- ¿Cómo cambiará el manejo del paciente cuando el proveedor tenga los resultados de las pruebas?
La documentación del proveedor debe incluir tanto los fármacos nombrados en cuestión como los genes potencialmente relevantes para estos fármacos. El mero hecho de indicar que se realizarán pruebas genéticas sin explicar por qué se necesitan y cómo ayudarán no es suficiente para demostrar la necesidad médica.
Recursos adicionales (en inglés)
Por favor, refiérase a la LCD de First Coast Pruebas de farmacogenómica L39073 para obtener orientación de cobertura y el artículo de facturación A58812 para los códigos de procedimiento y diagnóstico.
Asegúrese de revisar las políticas médicas para asegurarse de que está documentando apropiadamente la razonabilidad médica y la necesidad de los servicios facturados.