Evite impactos negativos en sus reclamaciones: revise el artículo de codificación y facturación A58918 patología molecular y pruebas genéticas

Las pruebas de diagnóstico molecular y las pruebas desarrolladas en laboratorio son áreas en rápida evolución y, por lo tanto, presentan retos de facturación y codificación. Debido a los rápidos cambios en este campo, la metodología de fijación de precios de tarifas fijas de laboratorio clínico de CMS no tiene en cuenta las características únicas de estas pruebas. Estos retos han provocado que los servicios se codifiquen y facturen incorrectamente. Es responsabilidad del MAC pagar por servicios que sean médicamente razonables y necesarios y estén codificados correctamente. La intención de este artículo de facturación y codificación es proveer una guía para la codificación precisa y la presentación adecuada de reclamaciones.

Las actualizaciones de CPT desde 2013 que debían crear un sistema de codificación más granular, analito y/o específico al gen, y eliminar o reducir en gran medida la "conglomeración" de códigos NO han dado como resultado la eliminación o reducción de conglomeración de códigos en la facturación. En cambio, la facturación de múltiples códigos CPT para una patología molecular o prueba genética única ha aumentado significativamente en los últimos dos años. Se han identificado problemas de codificación en todos los subgrupos de codificación de patología molecular, pero estos problemas de facturación de múltiples códigos CPT para una prueba específica han sido significativos en los códigos de Nivel 2 (81403-81408) y no clasificados de otra manera (81479). Se espera que los proveedores informen el gen específico que se está analizando en el ítem 19 (formulario de reclamación CMS-1500) para las reclamaciones de la Parte B o en el campo de observaciones (formulario de reclamación UB-04) para las reclamaciones de la Parte A, o su equivalente electrónico en un envío electrónico. Actualmente, se pueden solicitar registros médicos cuando se informa el CPT 81479 y la descripción del servicio no es clara.

Actualizado el 8 de abril 

La descripción del servicio debe informarse en la sección narrativa y debe proporcionar suficientes detalles para el procesamiento. Si la descripción del servicio es demasiado larga para el campo narrativo, se debe ingresar una declaración como “referirse a los registros médicos adjuntos” o “registros médicos adjuntos” en el campo narrativo y los registros deben enviarse con la presentación de la reclamación inicial. El campo narrativo no debe estar en blanco. Si no podemos procesar el servicio en función de las observaciones y no se envían registros para respaldar el servicio facturado, el servicio será rechazado (Parte B) o la reclamación se devolverá como no procesable (Parte A) y la reclamación debe volver a enviarse con la información apropiada.

Según el Título 42 de la Sección 1320c-5 (a) (3) del Código de los Estados Unidos (USC), los proveedores están obligados por ley a "proveer servicios médicos económicos y luego, solo cuando sea médicamente necesario". De acuerdo con el Título 42 de la Sección 1320c-5 (a) (3) de USC, las reclamaciones facturadas de manera inapropiada utilizando la conglomeración o desagregación de servicios serán rechazadas o denegadas.

Lea el artículo de facturación y codificación (A58918) (en inglés) completamente para asegurarse que usted está facturando y codificando estos servicios correctamente