Actualización de operaciones en Medicare: Estado de telesalud, procesamiento de reclamaciones y los contratistas administrativos de Medicare durante el cierre
Cuando ciertas disposiciones legislativas de pago ("extensiones") están programadas para expirar, CMS ordena a todos los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) que implementen una suspensión temporal de reclamaciones. Esta práctica estándar suele durar hasta 10 días hábiles y garantiza que los pagos de Medicare sean precisos y conformes con los requisitos legales. La suspensión evita la necesidad de reprocesar grandes volúmenes de reclamaciones si el Congreso actúa después de la fecha de vencimiento legal y debería tener un impacto mínimo en los proveedores debido al límite de pago de 14 días. Los proveedores pueden continuar presentando reclamaciones durante este período, pero el pago no se liberará hasta que se levante la suspensión.
A falta de una acción del Congreso, comenzando el 1 de octubre de 2025, muchas de las limitaciones legales vigentes para los servicios de telesalud de Medicare antes de la emergencia de salud pública por el COVID-19 volverán a entrar en vigor para los servicios que no sean de salud mental y conductual. Estas incluyen la prohibición de muchos servicios prestados a los beneficiarios en sus hogares y fuera de las zonas rurales, y las recertificaciones de hospicio que requieren una consulta presencial. En algunos casos, estas restricciones pueden afectar los requisitos para seguir cumpliendo con los requisitos de elegibilidad para otros beneficios de Medicare. A falta de una acción del Congreso, los profesionales de la salud que opten por prestar servicios de telesalud que no sean pagaderos por Medicare a partir del 1 de octubre de 2025 podrían considerar la posibilidad de proporcionar a los beneficiarios una Notificación Anticipada al Beneficiario de No Cobertura (en inglés). Los profesionales deben estar atentos a las medidas del Congreso y, en ausencia de una decisión del Congreso, podrían optar por suspender las reclamaciones asociadas con servicios de telesalud que Medicare no pueda pagar. Además, Medicare no podría pagar a ciertos tipos de profesionales por servicios de telesalud. Para más información, visite (en inglés): https://www.cms.gov/medicare/coverage/telehealth.
CMS señala que la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 permite a los profesionales clínicos de las Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO) del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare prestar y recibir pagos por servicios de telesalud cubiertos a ciertos beneficiarios de Medicare, sin restricciones geográficas y en el hogar del beneficiario. No existe un proceso especial de solicitud o aprobación para las ACO aplicables, sus participantes o sus proveedores. Los profesionales clínicos de las ACO aplicables pueden prestar estos servicios de telesalud cubiertos y facturar a Medicare los servicios de telesalud permitidos por las reglamentaciones de Medicare durante el CY 2025, independientemente de cualquier medida adicional del Congreso. Para más información, visite (en inglés):
https://www.cms.gov/files/document/shared-savings-program-telehealth-fact-sheet.pdf.
Los MAC continuarán realizando todas las funciones relacionadas con el procesamiento y pago de reclamaciones de pago por servicio de Medicare.