Edición especial de MLN Connects para el 21 de octubre de 2025
Actualización de reclamaciones suspendidas
CMS instruyó a todos los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) a levantar la suspensión de reclamaciones y procesar las reclamaciones con fechas de servicio del 1 de octubre de 2025 y posteriores para ciertos servicios afectados por ciertas provisiones legislativas de pago de Medicare vencidas, aprobadas bajo la Ley de Asignaciones Continuas y Prórrogas del Año Completo de 2025 (Pub. L. 119-4, 15 de marzo de 2025). Esto incluye reclamaciones pagadas según las Tarifas Fijas de Médicos de Medicare, reclamaciones de transporte en ambulancia terrestre y reclamaciones de Centros de Salud Federalmente Cualificados (FQHC). Esto incluye las reclamaciones de telesalud que CMS pueda confirmar son definitivamente para servicios de salud mental y conductual. CMS ha instruido a todos los MACs a continuar suspendiendo temporalmente las reclamaciones para otros servicios de telesalud (por ej. aquellas que CMS no pueda confirmar son definitivamente para servicios de salud mental y conductual) y para reclamaciones de cuidado agudo de hospital en el hogar.
Con vigencia del 1 de octubre de 2025, para aquellos servicios que no sean servicios de salud conductual, muchas de las limitaciones legales al pago por servicios de telesalud de Medicare, que en respuesta a la Emergencia de Salud Pública por COVID-19, se levantaron y posteriormente se extendieron mediante legislación volvieron a entrar en vigencia. Estos incluyen la prohibición de muchos servicios prestados a los beneficiarios en sus hogares y fuera de las áreas rurales, y recertificaciones de hospicio que requieren un encuentro cara a cara. En ausencia de una acción del Congreso, aquellos profesionales que opten por realizar servicios de telesalud que no sean pagaderos por Medicare en o después del 1 de octubre de 2025, podrían considerar brindar a los beneficiarios una Notificación Anticipada de No Cobertura al Beneficiario (ABN). Para más información en el uso de la ABN, incluyendo formularios de ABN e instrucciones del formulario visite: https://www.cms.gov/medicare/forms-notices/beneficiary-notices-initiative/ffs-abn (en inglés). Los profesionales deben monitorear las acciones del Congreso y pueden escoger suspender reclamaciones asociadas con servicios de telesalud que actualmente no son pagaderas por Medicare en la ausencia de una acción del Congreso. Para más información visite: https://www.cms.gov/medicare/coverage/telehealth (en inglés).
CMS señala que la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 (Pub. L. 115-123, 9 de febrero de 2018), que añadió la sección 1899(l) a la Ley del Seguro Social, permite a los médicos en las Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO) del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare correspondientes brindar y recibir pagos por servicios de telesalud cubiertos a ciertos beneficiarios de Medicare sin restricciones geográficas y en el hogar del beneficiario. Aparte de los requisitos para participar en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, no existe un proceso especial de solicitud o aprobación para que las ACO correspondientes o sus participantes de ACO o proveedores / suplidores de ACO ofrezcan estos servicios de telesalud cubiertos. Los médicos de las ACO correspondientes pueden brindar y recibir pagos por servicios de telesalud cubiertos bajo estas flexibilidades especiales de telesalud. Para los profesionales clínicos de las ACO correspondientes, se pagarán aquellas reclamaciones de telesalud que CMS pueda confirmar que correspondan definitivamente a servicios de salud mental y conductual. En estos momentos, las reclamaciones por algunos servicios de telesalud seguirán suspendidas. Para obtener más información, incluyendo la información sobre a cuáles ACOs le aplican estas flexibilidades, visite: https://www.cms.gov/files/document/shared-savings-program-telehealth-fact-sheet.pdf. (en inglés).