Edición especial de MLN Connects para el 7 de noviembre de 2025
Actualización sobre el procesamiento de reclamaciones de telesalud y atención hospitalaria aguda en el hogar
A falta de medidas por parte del Congreso, a partir del 1 de octubre de 2025, muchas de las limitaciones legales al pago de los servicios de telesalud de Medicare que se levantaron en respuesta a la Emergencia de Salud Pública por COVID-19, y que posteriormente se prorrogaron mediante legislación volvieron a entrar en vigencia. Estas limitaciones legales incluyen restricciones al pago de varios servicios de telesalud prestados a beneficiarios en sus hogares y fuera de las zonas rurales, así como la provisión de recertificaciones de hospicios que requieren un encuentro cara a cara a través de telesalud. Estas limitaciones no se aplican a todos los servicios de telesalud de Medicare, como los servicios de salud conductual y mental, las evaluaciones clínicas mensuales relacionadas con la ESRD y los servicios prestados por los participantes en Organizaciones de Cuidado Responsable (ACO) del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare aplicables.
Desde el 1 de octubre de 2025, CMS ha evaluado continuamente sus operaciones y ha tomado medidas cuando ha sido operativamente viable. Hasta la fecha, para garantizar que CMS pague únicamente las reclamaciones de telesalud que cumplan con la legislación vigente, CMS ha instruido a los Contratistas Administrativos de Medicare (MAC) para que paguen las reclamaciones de telesalud con fechas de servicio en y después del 1 de octubre de 2025, siempre que CMS pueda confirmar de manera definitiva que las reclamaciones corresponden a servicios de salud mental y conductual o que cumplen con los requisitos descritos en la Sección 1834(m) de la Ley del Seguro Social. CMS ha identificado estas reclamaciones utilizando la lista de códigos HCPCS que figura en la Tabla 1. Además, hemos instruido a los MAC para que procesen las reclamaciones de telesalud de Medicare con el código de lugar de servicio 10 (hogar del paciente) que contenga un código de diagnóstico en el rango F01.A0-F99 si los servicios no fueron prestados por fisioterapeutas (PT), terapeutas ocupacionales (OT), patólogos del habla y el lenguaje (SLP), ni audiólogos. Además, hemos publicado un grupo pequeño de otras reclamaciones de telesalud que podemos identificar deberían ser admisibles de pagar conforme a la legislación vigente.
Sin embargo, debido a las limitaciones de los sistemas y reconociendo que no todas las reclamaciones de telesalud por servicios de salud conductual y mental incluyen necesariamente in código de diagnóstico dentro del rango anterior, a menudo para proteger aún más la privacidad del paciente, no hemos podido identificar todas las reclamaciones que son pagaderas según la legislación vigente. Estas limitaciones también han afectado a nuestra capacidad para identificar los servicios de telesalud prestados por médicos en las ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare aplicables, que pueden recibir el pago por los servicios de telesalud cubiertos a determinados beneficiarios de Medicare sin restricciones geográficas, incluso en el hogar del beneficiario, según la sección 1899(I) de la Ley del Seguro Social, añadida por la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 (Pub. L. 115-123). Hasta la fecha, se ha suspendido este subconjunto de reclamaciones de telesalud, incluidas las presentadas por médicos de las ACO aplicables y aquellas que no podemos identificar como servicios de salud conductual y mental.
Para resolver este subconjunto de reclamaciones y mejorar el flujo de caja de los profesionales de la salud, CMS está tomando medidas adicionales. En el caso de las reclamaciones de telesalud que se encuentran actualmente suspendidas y que se presentaron en o antes del 10 de noviembre de 2025, con fechas de servicio en o después del 1 de octubre de 2025, CMS las devolverá a los proveedores. Las reclamaciones profesionales se devolverán con los siguientes mensajes: CARC 16 y RARC M77. Los profesionales de la salud pueden volver a presentar las reclamaciones devueltas que cumplan con los requisitos legales.
Vea lo destacado en la página web sobre Todos los proveedores del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (en inglés) para obtener información acerca de los requisitos legales e instrucciones revisadas para la presentación de reclamaciones de telesalud.