Activación de modificaciones de validación sistemática para proveedores del OPPS con múltiples ubicaciones de servicio

Resumen

Cada vez más, los hospitales operan un departamento fuera del campus, ambulatorio, basado en el proveedor de un hospital. En algunos casos, estas ubicaciones adicionales están en una localidad de pago diferente al proveedor principal. Para que el manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) y los pagos del OPPS sean precisos, CMS utiliza la dirección del centro de servicio del departamento fuera del campus, ambulatorio, basado en el proveedor de un centro hospitalario para determinar la localidad en estos casos.

Además, las reglamentaciones exigen que los servicios no exceptuados provistos en un departamento fuera del campus, ambulatorio, basado en el proveedor de un hospital se identifiquen como la la tasa de pago para artículos y servicios no exceptuados facturados en una reclamación institucional deben ser pagados conforme al MPFS y no a las tasas del OPPS.

El 1 de agosto de 2023, CMS implementará la producción completa de la activación de las modificaciones para los proveedores de JN según el itinerario de implementación que se describe a continuación. Se indica a los MACs, como First Coast, que activen de forma permanente la modificación para los códigos de denegación 34977, 34978, 34984, 34985, 34986 y 34987. Estos códigos de denegación se configurarán para devolver al proveedor (RTP) las reclamaciones que no coincidan exactamente. La validación será una coincidencia exacta basada en la información del formulario CMS-855A enviado por el proveedor e ingresado en PECOS. 

A continuación, está el itinerario de implementación de códigos de denegación:

¿Cómo puede prepararse?

• Verifique las direcciones de las prácticas en PECOS
  • Si alguna ubicación no está en PECOS, presente el formulario de inscripción CMS-855A para añadir ubicaciones
• Asegúrese que su información de inscripción está actualizada y la presentación de reclamaciones refleja las ubicaciones de práctica exactamente cómo aparecen en la dirección de ubicación de práctica recibida de PECOS y reflejada en el Sistema Estándar de Intermediario Fiscal (FISS) bajo la dirección de práctica del proveedor, Atajo 1D (Short Cut 1D Provider Practice Address).
• Asegúrese que las reclamaciones sean presentadas con ubicación de práctica según listada en el acceso al sistema remoto (DDE) y PECOS (ej., Calle vs. C/, Apartamento vs. Apt., etc.)
  • Incluya caracteres especiales si están listados en la dirección (por ej., ! &, (), +, *, ;, : etc.)

Implementación completa de la modificación

• Las reclamaciones serán devueltas al proveedor (RTP) con los siguientes códigos de denegación:
  • 34977: La dirección de la reclamación del centro de servicio no concuerda con la dirección en archivo de la práctica del proveedor
  • 34978: La línea de reclamación del proveedor fuera del campus que contenga un código del HCPCS debe tener un PN, PO o ER
  • 34984: El modificador ER no está presente en la reclamación y la ubicación de la práctica informada es un departamento de emergencia (ED) dedicado
  • 34985: El modificador PO no está presente en la reclamación y se informa una ubicación de práctica. Consulte SE18002
  • 34986: El modificador PN no está presente en la reclamación y se informa una ubicación de práctica que tiene una fecha de vigencia de la práctica en/después del 2 de noviembre de 2015. Consulte SE18002
  • 34987: El código de condición A7 está presente en la reclamación y la ubicación informada no es una instalación móvil o unidades portátiles
• Corregir la dirección del centro de servicio para reclamaciones presentadas en la pantalla MAP 171F del DDE
• Presentar nuevo formulario 855A para añadir una nueva dirección o corregir la de una ubicación de práctica existente

Informe de la ubicación de la práctica del proveedor

Los proveedores informarán la ubicación del centro de servicio para un departamento fuera del campus, ambulatorio, basado en el proveedor de un hospital de la siguiente manera en la reclamación, asegurándose de que coincida exactamente con lo que figura en PECOS.

• Para reclamaciones electrónicas, informe en el loop 2310E de la transacción de reclamación institucional 837
• Para DDE o FISS, informe en MAP171F
  • Reclamación, página 3, ampliada, pulse F11 dos veces
• Para las presentaciones en papel en el UB-04, informe en el localizador de formulario 01

Referencia (en inglés)

• Vea el artículo completo de edición especial de MLN Matters® en: SE18002 y SE19007.